概要
広義の悪性固形腫瘍関連腎疾患は、腫瘍による腎臓への直接浸潤、免疫機構の影響、および高尿酸血症や高カルシウム血症などの腫瘍代謝異常によって引き起こされる腎障害を指す。 狭義の悪性固形腫瘍関連腎疾患は、免疫機構に起因する腎障害を指し、腫瘍随伴性糸球体症としても知られ、肺がん、胃がんおよび乳がんが最も多い。
病因
病因は明らかではないが、以下の要因が関与していると考えられている。
1.腫瘍抗原が腎組織に沈着し、これが宿主を刺激して抗腫瘍抗原抗体が産生され、免疫複合体が形成され、補体系が活性化されて発病する。
2.T-リンパ球の免疫調節異常による糸球体の顕微鏡的病変。
3.ある種の腫瘍は血管内皮増殖因子を分泌し、糸球体の透過性を亢進させる。
4.腫瘍性疾患は抗糸球体基底膜抗体または抗好中球細胞質抗体を産生し、半月体形成性糸球体腎炎を引き起こす。
5.ウイルス感染では、ウイルスの抗原抗体複合体が糸球体に沈着し、補体を活性化して腎症を引き起こす。
症状
臨床症状としては、大量の蛋白尿やネフローゼ症候群があり、顕微鏡的血尿や軽度の腎機能低下がみられることもある。 一般的な病型と臨床症状は以下の通りである。
1.膜性腎症
悪性固形腫瘍関連腎疾患の最も一般的な病型である。 50歳以上の男性に多く、すべての患者がネフローゼ症候群を呈し、腎疾患の症状は腫瘍の効果的な治療により緩和され、腫瘍の再発により悪化する。 腎病理学的症状は基本的に特発性膜性腎症と同じであり、少数の患者では糸球体毛細血管に多形核白血球浸潤とヒアリン血栓症を認めることがあり、免疫学的検査で腫瘍抗原抗体複合体の沈着が認められることがある。
2.IgG腎症
ほとんどの患者で無症候性の血尿や蛋白尿がみられ、約半数の患者の尿異常は術後2～3ヵ月で消失する。
3.三日月体性糸球体腎炎
臨床症状および病理症状は特発性半月体形成性糸球体腎炎と類似しており、一部の患者では抗好中球細胞質抗体関連血管炎に相当する症状を示すことがある。
4.顕微鏡的病変腎症
頻度は低いが、ネフローゼ症候群の臨床症状を呈し、ほとんどの患者は腎機能が正常である。 発症年齢は65歳以上である。 腫瘍が軽快すると、腎疾患の症状は消失または軽快する。
5.その他
膜増殖性糸球体腎炎、続発性腎アミロイドーシスおよび溶血性尿毒症症候群-血栓性血小板減少性紫斑病は、悪性固形腫瘍関連腎疾患の非常にまれな病理学的症状である。
検査
1.尿検査
尿比重の低下、尿細管性蛋白尿、尿中微小蛋白の増加がみられる。 中等度の蛋白尿と赤血球尿を認める患者もおり、24時間尿蛋白量は通常1.5g/日を超えない。
2.血液学的検査
血液検査は一般的に正常であり、血液学的悪性腫瘍では典型的な検査所見を示すことがある。 腫瘍マーカーは、対応する腫瘍を示唆する一定の意義がある。 血中尿素窒素とクレアチニンは、初期には正常範囲であるが、病状の進行とともに徐々に上昇し、重症例では尿毒症に達することがある。
3.腎穿刺生検
臨床診断が困難な場合は、腎穿刺生検を行うことで明確な診断が可能です。
4.その他
消化管腫瘍の診断には胃カメラや大腸カメラが用いられる。 胸部CTと気管支鏡検査は肺癌の診断に重要である。 腹部CTは腹部実質臓器の腫瘍の診断に有用である。 さらに、胸水や腹水からがん細胞を見つけることや、リンパ節生検は腫瘍の診断を確定する上で重要な参考となる。
診断
(1) ①50歳以上で腎疾患のある患者、②表在リンパ節腫大または胸部（腹部）リンパ節腫大、③体重減少を伴う浮腫、④理学所見で腫瘤の存在を認める患者、⑤腎疾患とは矛盾する貧血、⑥膜性腎症の患者を診断基準とする。
(2) 悪性固形腫瘍関連腎疾患の診断を確定するためには、以下の3つの基準を満たす必要がある：①腫瘍の外科的完全切除、または化学療法後の腫瘍の完全寛解、および腎疾患の臨床症状および病理学的症状の寛解、②腎組織検査で腫瘍抗原および/または抗体が陽性、または糖尿病性腎症、B型肝炎ウイルス関連糸球体腎炎などの他の糸球体疾患が除外できる、③腫瘍再発後の腎疾患の再発または増悪。 悪化。 腎生検は腎病理診断および予後診断に大きな意義がある。
鑑別診断
(1) 糖尿病性腎症：中高年に発症し、ネフローゼ症候群として現れ、患者の糖尿病歴は10年以上であることが多く、高血圧や糖尿病性眼底病変を有しており、鑑別診断に有用である。
(2)腎アミロイドーシス：腎病変はしばしばネフローゼ症候群を呈する。 中高年に発症し、原発性と続発性に分けられる。 原発性は主に心臓、腎臓、消化管、皮膚、神経に浸潤する。続発性は主に慢性化膿性感染症や悪性腫瘍に続発し、主に腎臓、肝臓、脾臓に浸潤する。診断の確定には組織生検が必要である。
治療
この種の疾患の治療の原則は、腫瘍の治療を主軸とし、腎臓病の治療を補助とすることである。 ネフローゼ症候群の場合は、むくみをとるためにサイアザイド系利尿薬やカリウム保存利尿薬を使用し、糸球体内圧の上昇や尿蛋白を減少させるためにアンジオテンシン変換酵素阻害薬を使用する。 腎不全を示す患者に対しては、腎機能を保護するための治療を行い、いずれ腎代替療法を行う。