冠動脈バイパス術（CABG）はバイパス手術とも呼ばれ.30年近く臨床を続けてきた結果.冠動脈疾患に対する最も効果的な治療法の一つであることが証明されています。 近年.冠動脈疾患の治療は急速に発展しており.ステント留置術として知られる経皮経管冠動脈形成術（PTCA）などの技術開発とともに.CABG技術も飛躍的に進歩し.特に人工血管材料の普及.低侵襲CABGの普及.手術成功率の向上.死亡率の低下により.CABG競争力はますます高まっています。 国内外の大規模な臨床研究により.CABGはPTCAと比較して再手術の発生率が低く.長期成績が良好であることが確認されています。 こうしたことから.手術の適応が見直されるようになったのです。 冠動脈疾患（CAD）の臨床症状は主に狭心症であり.狭心症の臨床症状の多様性から.臨床型式も多様である。
I. クリニカルタイピング
1.無症状または軽度の狭心症の患者は.冠動脈の狭窄があるが.狭心症を感じていない.または心筋虚血のエピソード時にのみ胸部不快感がある。 心筋梗塞（MI）でも痛みがないほど心筋虚血は深刻な場合もあります。 これらの無症状心筋虚血は.心電図異常.不整脈.画像診断の陽性結果など.重大な心事故の前に発見することができます。 動的心電図で無症候性心筋虚血のエピソードが複数回発生した場合の予後は不良であり.ST上昇のエピソードが最近増加していることから.これらのCAD患者はその後の心イベントのリスクが高いことが判明している。 早朝あるいは夜間の無症状ST変化では.ほとんどの場合.左冠動脈主幹部の狭窄.2枝あるいは3枝の冠動脈疾患を伴う。運動負荷試験で誘発されるST上昇を有する患者は.心臓疾患による死亡率が4-5倍高くなることが予想されるため.運動負荷試験で誘発されるST上昇を有する患者は.心臓疾患による死亡率が4-5倍になることが予想されます。
2.典型的な狭心症の症状が数週間にわたって著明に悪化しない慢性安定狭心症。 典型的な症状は心筋の酸素消費量の増加に伴って起こり.安静や硝酸塩の投薬ですぐに緩和されます。 冠動脈の動脈硬化病変が高度であっても.安静時の心電図が正常な心筋の血液供給を示すことはまれではないので.心電図でCADを確定し除外することはできない。 しかし.CADの他の徴候が見つかることもあります。 運動負荷試験による心電図変化は.CADの診断に対して感度が約70％.特異度が約90％である。 運動負荷試験と比較して.外来心電図は重要な臨床情報を追加で提供することが困難である。 心エコー検査では.心臓の大きさ.壁の厚さ.LV収縮期・拡張期機能.肺動脈圧を正確に繰り返し測定でき.心室壁の動脈瘤や付属器血栓.僧帽弁閉鎖不全.中隔穿孔.上行大動脈や頸動脈の石灰化プラークといった合併症を特定することができます。 心電図による運動負荷試験に耐えられない患者さんでは.運動中の心筋虚血の有無や部位を観察する補完的な方法として.ドブタミン負荷心エコーが使用されることがあります。 放射性核種を用いた画像診断は.冠動脈疾患の診断.冠動脈疾患の程度や広がり.心筋の生存率.転帰の推定.予後の予測など.信頼性の高い非侵襲的検査となっています。 冠動脈造影は.現在でも冠動脈疾患を評価する最も信頼性の高い方法であり.冠動脈疾患に対する薬物療法.インターベンション治療.冠動脈バイパス移植術（CABG）の主な基礎となっています。 冠動脈強調CTは.冠動脈疾患の範囲を明確に示すことができ.より信頼性が高く.非侵襲的で安価な冠動脈疾患の評価方法である。
3.不安定狭心症（UA）/非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）/非Q波型心筋梗塞（NQMI）。
カナダ循環器学会の分類では.不安定狭心症（UA）には.1.新発生狭心症：過去1ヶ月以内に発症し.悪化傾向でグレード3以上2.増悪狭心症：以前の狭心症を頻繁に.長く.増加したエピソード3.安静狭心症：20分以上続く安静時のエピソードが含まれています。UAは心電図上.ST上昇として現れることもあれば.上昇を伴わないこともある。 ST上昇のある人の多くは最終的にQ波型心筋梗塞（QMI）を発症し.少数がNQMIを発症する。 セグメント上昇のない人はNQMIを発症することが多く.QMIはごくまれである。 UA/NSTEMI/NQMIおよびQMIは.病因と臨床症状が似ているが重症度が異なる一群の臨床症候群-急性冠症候群-の一つである。 両者の主な違いは.心筋障害マーカーであるトロポニンI.T.CK-MBが検出できるほど虚血がひどいかどうかであり.マーカー濃度が正常であればUA.それ以上であればNSTEMZまたはNQMIと診断される。
4.ST上昇型心筋梗塞／Q波を伴う心筋梗塞（STEMI／QMI） WHOの疾病発生率調査では.典型的な症状（20分以上続く狭心症）.心筋マーカー濃度の上昇.Q波の典型的心電図症状の3つのうち2つを満たす場合に心筋梗塞（MI）と診断されることになっています。
心筋梗塞は.長時間の心筋虚血により.心筋細胞死と心筋の完全壊死が起こり.少なくとも4〜6時間かかる。 また.冠動脈閉塞の持続と心筋虚血部の側副血行によっても左右される。 梗塞は通常.梗塞の大きさと部位によって分類され.病態に応じて急性期（6h-7d）.治癒期（8d-28d）.治癒期（29d+）と段階分けされている。 しかし.強調すべきは.病期分類における病理学的変化と時間的な臨床症状とは同じではないということである。病理学的に梗塞が治癒期にあることが示されたとしても.心電図は進行性のS-Tセグメント変化を示すかもしれない。 心筋トロポニンが増加したままである。
心エコー検査は.左室機能.および左室壁腫瘍.中隔穿孔.僧帽弁閉鎖不全などの急性心筋梗塞の機械的合併症の有無を明らかにすることができます。
治療法を決定する際には.薬物療法.PTCA.CABGのいずれと比較しても.患者さんにとって最も効果的で.リスクが少なく.費用のかからない治療法はどれかを考えることが重要です。
冠動脈バイパス移植術（CABG）は.現在.国内外で最も広く行われている長期予後良好な手術の一つである。 施術の適応は
1.無症状または軽度の狭心症
(1) 冠動脈造影で確認された左主幹部病変と同様の左主幹部病変（左前下行枝と近位回旋枝の70％以上の狭窄）.狭窄部の遠位開存性が1.5mm以上のものは.絶対適応とする。
(2) 3枝病変.特に左心不全（EF50％以下）との組み合わせでは.CABG手術は他の手段より有益であるため.明確な適応となる。
(3) 左前下行枝近位部の高度狭窄を含む1枝または2枝病変は外科的治療が望ましい。
(4) 左前下行枝近位部を含まない1枝または2枝病変では.他の検査で切迫した死亡や左心低形成を伴う大きな心臓の緊急事態が明らかになった場合.CABGが強く推奨される。
このような患者さんでは.CABGの目的は症状をなくすことではなく.むしろ手術以外の治療法に比べて延命効果が高いと見られているため.生存率を向上させることにあります。
2.慢性安定狭心症の場合.手術の適応は無症候性狭心症や軽症の場合と同じである。
また.前者よりも症状が重くなるため.左室EFが50％以下.あるいは他の検査で心筋虚血の存在が明らかになった場合.著しい左前下行枝狭窄のある単病変または2病変に対してCABGが強く推奨されます。
このような患者さんでは.CABGの目的は症状をなくし.生命を延長することです。
不安定狭心症（UA）/非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）の適応は.無症状または軽度の狭心症や慢性安定狭心症と同じです。
しかし.UA/NSTEMI/NQMIの急性期の死亡率は安定狭心症の2〜3倍であるため.手術のタイミングが重要な問題となり.これらの患者には耐えられる最大量の薬で治療し.状態が安定して進行性の虚血が消失するのを待ってからCABGを行うことが重視されます。
最大投与にもかかわらず狭心症が再発した場合（約33％の患者）.周術期死亡率は高いものの.安定狭心症の場合と同じ長期予後が得られるCABGを直ちに実施する必要があります。
このような患者さんでは.CABGは症状を決定的になくし.生命を延長させることができます。
AMI後の処置が遅いほど.周術期死亡率は低くなります。
集中的な非手術療法（血栓溶解療法またはPTCA）にもかかわらず心筋虚血/梗塞が進行した患者では.生存可能な心筋と適切な標的血管が残っていれば.CABGが試みられることがある。
心原性ショックや機械的合併症（中隔穿孔.乳頭機梗塞／僧帽弁閉鎖不全症.左室破裂など）のある患者は.緊急に手術を行い.蘇生させる必要があります。
5.複合的なLV不全.致命的な不整脈.PTCA失敗.再狭窄.または前回のCABG後（1本以上の血管橋の閉塞.または他の血管に拡張する動脈硬化病変）に著しい虚血を示す患者では.まだ生存する心筋と適した標的血管がある場合はCABGが積極的に行われるべきです。
手術の禁忌
1.多臓器不全.心臓の肺高血圧を合併した重症の慢性うっ血性心不全で.処置に耐えられない方。
2.心筋が残存しておらず.適切な標的血管がないこと。