大腸がんは.一般的な悪性腫瘍の一つです。 現在.中国では県レベル以上のほぼすべての病院で大腸がん手術が可能です。 しかし.中国における大腸がんの治療.特に手術を中心とした包括的な治療は標準化には程遠く.一部の一次病院の外科医は大腸がんの基本的な治療方針を習得していないことを認識する必要がある。2010年に衛生部が「中国大腸がん治療実施規範（2010年版）」[1]を発表し.新中国成立以来初めて国家機関の責任において.臨床ガイドラインを作成した。 一つの疾患について国家機関が臨床ガイドラインをまとめるのは新中国建国以来初めてのことであり.中国における大腸がんの診断と治療行動を規制する重要な指導的役割と行政的抑制的役割を担ったのである。 衛生部は全国の各レベルの医療機関に対し.大腸がんの診断と治療を本コードの要求事項に厳格に従って実施するよう求めており.本コードが中国における大腸がんの診断と治療の向上に積極的に貢献していることは間違いありません。 私たちは.多くの臨床研究論文を通じて.外科医が非常に優れた臨床活動をしているにもかかわらず.一般的に大腸がん治療前の正しい術前病期分類を行っていないことを発見しました。 エビデンスに基づく医療が急速に発展している今日.術前の臨床病期診断なしに悪性腫瘍の治療を行うことは.正しい治療の選択を保証するものではない。 したがって.外科医が大腸癌の術前病期診断を理解することは.大腸癌の標準的かつ包括的治療を実現するための前提条件である。 I. 大腸癌の術前病期分類の意義 大腸癌の治療は.手術手技の向上.放射線治療技術.化学療法薬.分子標的薬の進歩による新しい治療法.近年大きな進歩を遂げている。 multidisciplinary team（MDT）[2-3]の登場により.大腸がんの治療は集学的治療の時代へと突入しました。 MDTは.特定の臓器や全身疾患の治療について包括的な見解を提供する.定期的に予定された部位別の会議です。 大腸がん治療の第一歩は.術前の臨床病期分類を含む患者さんの総合的な評価です。 大腸がんは.ステージによって治療法が大きく異なるため.臨床病期診断が治療の前提になります。 II.大腸癌の術前TNM病期分類 大腸癌のネオアジュバント治療の選択は.患者の術前臨床評価から始まる。 中国では.ほとんどの外科医が伝統的な大腸癌のDukes臨床病期分類を使用する傾向がありますが.現在ではほとんどすべての国際的な文献が.大腸癌の包括的治療に不可欠な標準化されたTNM臨床病期分類を採用しています。 直腸癌と結腸癌では.特に臨床病期が異なる場合.その術前治療の原則に大きな違いがあることに注意が必要である。 大腸がんは.従来のCT検査と大腸内視鏡検査で基本的に臨床病期分類は完了します。 しかし.直腸癌の術前臨床病期分類は.術中の経直腸内視鏡的超音波検査（T-staging）とN-stagingのためのMRIに大きく依存している。 大腸がんのネオアジュバント治療では.術前の正しい病期分類が重要な前提条件となる。 術前評価として.直腸癌の術前臨床病期をAJCCのTNM分類システムに基づいて行った（表1.表2）。 III.結腸癌と直腸癌の術前病期分類の違い 結腸癌の臨床病期分類はTNM病期分類で統一されているが.実は結腸と直腸の解剖学的構造には差異がある。 大腸の腸間膜は漿膜に覆われており.臨床的によく知られている。 しかし.直腸の漿膜は結腸の漿膜と解剖学的に大きく異なっている。 直腸は.古典的な解剖学的分類では.上部.中部.下部の3つのセグメントに分けられます。 直腸の上部は結腸と同様.完全に腹膜に覆われているが.直腸の中間部は腹膜の介在器官で.前方と後方にのみ腹膜があり.直腸の下部では基本的に腹膜の介在はない。 TNMステージングの術前・術後評価 術前ステージングと術後ステージングの違い.TNMステージングに術前治療を行ったかどうかの違いがあります。 大腸がんの術前病期診断には.一般的にCTや超音波検査が用いられます。 術前に評価した切除不能な病変に対しては.必要な術前治療を行う。 術前の臨床病期もTNM病期法を指しますが.病期分類の方法が異なるため.通常の術前病期分類は臨床病期を示すcTNM（例：cTIN2bM0）で表示し.術前放射線療法などの術前新アジュバント療法を受けている場合は術後に得られる病理評価をypTNM.新アジュバント療法を受けていない場合は術後の病理評価をpTNMとしています 再発大腸癌の評価では.再発を示すrTNMと表記する。 また.経直腸内視鏡によるT-stagingをuTNMと表記する著者もいる。 図1 直腸間膜全摘術の術後高品質標本では.上部と中・下部直腸の解剖の違いがより容易に確認できる。中・下部直腸では漿膜構造が徐々に消失し.骨盤筋膜の汚れ層（インク染色部分）に置き換わっている。 したがって.漿膜に覆われた領域はなく.既存のガイドラインでは T4a V というサブステージはないはずである。 大腸癌の TNM 病期分類と治療方針の選択 (a) 大腸癌肝転移の術前評価と戦略 大腸癌の肝転移は臨床で非常に多く.大腸がんの 20-50%が肝転移を生じ.近年.その治療 戦略は劇的に変化してきている [4]． 肝転移が疑われる患者さんには.術前の臨床病期診断が重要です。 大腸がんの肝転移は.通常.切除可能.切除可能の可能性がある.切除不能の患者さんに区別されます。 切除可能な大腸がん肝転移は.患者さんの状態にもよりますが.通常は原発巣と肝転移の両方を外科的に切除します。 しかし.切除可能な患者さんでは.通常.術前のネオアジュバント療法で肝臓病変を切除可能な状態にした後.複合切除または段階的切除を行います。 肝臓が切除不能な病変では.大腸の穿孔.出血.閉塞がなければ内服治療を主体に行う[5]。 (ii) 直腸癌の早期切除 現在.中国における直腸癌の早期切除には多くの問題がある。 それらは主に.ある場所の外科医が早期直腸癌の治療の原則を理解せず.術前病期分類を行っていないことに現れている。 直腸癌の場合.早期直腸癌は通常T1-T2 NOの患者さんを指し.腫瘍が粘膜または粘膜下層にのみ浸潤していることを意味します。 さらに.早期直腸癌の局所切除の適応は非常に厳しく.中国大腸癌治療実施基準（2010年版）や米国NCCN臨床ガイドラインでは.早期直腸癌の局所切除はT1期で.腫瘍が肛門から8cm未満.直径が直腸の1/3未満.切開縁3mm以上.分化度が良好.血管神経浸潤なしという要件を満たす患者のみが可能である。 [6]. 外科医の中には.早期直腸癌の局所切除の患者を臨床的にステージ分けしない人もいるので.このグループの患者に対する適応選択はより問題である。 (iii) 進行性直腸癌に対するネオアジュバント治療の不備 進行性直腸癌の治療には.ポート1において.術前放射線治療または放射線治療単独などの術前ネオアジュバント治療を臨床的に用いるべきである[7-12]。 進行性直腸癌に対しては.T3期であればリンパ節転移の有無にかかわらず.術前新アジュバント放射線治療または術前放射線治療単独を行うべきという医学的根拠に基づくエビデンスが多く存在する[5]。 社会経済状況の違いや外科医の認識などの要因から.中国ではまだ術前Neoadjuvant治療が一般的に行われていません。 (4) 局所進行直腸癌の治療方針 局所進行直腸癌とは.一般に腫瘍が骨盤壁に浸潤して「凍結骨盤」を形成しているT4期.あるいは腫瘍が周辺臓器に浸潤しているT4b期の臨床症状を主に指す。 こうした患者に対しては手術の困難性から.しばしば複合臓器切除が求められ.ほとんどの患者は術前に放射線療法を行う必要がある。 放射線治療により腫瘍を小さくすることを目的とした治療法で.一部の患者さんでは切除可能な病変となることもあります。 放射線治療が有効でなく.根治切除が不可能な患者さんには.S状結腸切除術を検討し.その後根治的な放射線治療を受けることができます。 大腸癌の術前病期分類は外科医が習得すべき基本技術であり.特に.国内外の大腸癌治療の発展動向と変化を注視し.臨床治療を指導する規範とガイドラインを厳格に遵守して.中国における大腸癌の治療レベルを有効に向上させ.大腸癌患者のために限られた医療資源を最大限有効に使用することが必要である。