頚椎滑膜関節の両側転位は.紋切り型の外傷の臨床ではよくある難問であり.そのような外傷患者は紋切り型の骨髄損傷を併発していることが多い。 1996年10月から2000年6月までの間に.30例の頚椎脱臼に対して.頭蓋牽引による体位変換を行い.良好な結果を得ている。 I. 頚椎の両側滑膜関節脱臼患者の選定 男性23名.女性7名の計30名の頚椎の両側滑膜関節脱臼患者を対象とした。 最年少は14歳.最年長は63歳.平均年齢は40歳でした。 傷害の原因としては.高所からの転落.落下.交通事故.スポーツ傷害などが挙げられます。 受傷から入院までの時間は最短で3時間.最短で8日であった。 30名全員が首の痛み.運動制限.様々な程度の顎骨髄膜の損傷を有していた。 画像検査の結果.上部頚椎が前方に滑り.両側の下関節突起が下部頚椎の上関節突起の前方または片側に横たわる「とまった」状態になっており.脊柱空間が著しく広がっていることが分かりました。 MRIは28名に実施され.滑膜ロックと紋切り型の髄質形態異常を伴う頚椎症を示した。23名には椎間板ヘルニアが併存した。 このテクニックは.「ピンの整形外科的骨設定八法」に基づき.臨床の現場でまとめられている。 ステップ1：患者を仰向けに寝かせ.局所麻酔下で頭蓋牽引を行います。 ベッドの頭部を高くし.足首の袖や骨盤の牽引ベルトを装着します。 牽引は.頚椎をニュートラルまたは軽度屈曲位（20#程度）で.過屈曲を避け.過伸展を厳密に防止した状態で開始します。 初期重量は各椎体に対して2.5kgとして計算し.一般的に10~15kg.7kg以下にはならない。牽引中のバイタルサインと四肢の動きをよく観察し.神経症状を悪化させないように.毎回2~4kgずつ追加して徐々に重量を増やす。20~30分ごとに頸椎側面フィルムを撮り.関節シナプスロック後退を理解する。 ステップ2：関節隆起が散漫になっていたり.対椎骨の状態になっており.椎体の位置が変わっていない場合は.以下の手技で椎体の位置変更を試みます。 術者は患者の右側に立ち.気管を左側に押し.両手の親指を脱臼した椎体の下縁に後下方から押し付けて矢状方向の回転力を発生させると同時に.亜脱臼した椎体の頸椎棘突起に置いた両手の残りの4指を頸部の後方から前端まで持ち上げます。 ポンと音がしたり.患者さんがリセットの弾けるような感覚を感じ.触ってみて首の段差のような変化がなくなれば.リセットが成功したことを意味します。 ステップ3 回転体位変換：レントゲン写真で背骨の位置が変わっていない.または片側だけ変わっていることが確認された場合.回転体位変換を行います。 オペレーターはヘッドリングの両側を持ち.連続的な牽引のもと.ヘッドを片側に横方向に屈曲させ.30~45#でゆっくりと回転させます。 同じように.相手側をリセットする。 抵抗がある場合は.関節隆起部の骨折や神経損傷の恐れがあるため.直ちに回転を停止してください。 X線写真で再ポジショニングの成功を確認した後.牽引を軽度後方伸展位に調整し.体重を3~5kgに減らして維持した。 リポジショニングの成功率は96.67％であった。 牽引開始から椎体の再位置決めまでの時間は.最短で30分.最長で約4時間であった。 V. 考察 両側性頸椎関節突起脱臼の治療の現状と頭蓋環状牽引下での徒手整復の優位性。 頚椎滑膜関節の両側転位は.頂膜髄質の損傷を伴うことが多く.治療には.頂膜髄質の圧迫時間を最小限に抑え.二次的損傷を軽減し.神経回復の条件を整えるために早期の再ポジショニングが必要です。 これまでのリポジション法は.大きく分けて切開リポジション法と閉鎖リポジション法に分けられます。 後者には.フリーハンドリセットとクラニアルトラクションリセットがあります。 後者にはopen repositioningとcranial traction repositioningがあり.open repositioningは目的の制約からすぐに行うことができず.手術感染などの合併症がある。 フリーハンドでの体位変換は.方向や回転強度の把握が難しく.顎骨骨髄損傷を悪化させる可能性があるため.ほとんどの学者が頭蓋牽引を優先すべきと考えている。 しかし.単純な頭蓋牽引では.縦方向の引き込み力しかないため.絞扼された関節突起を引っ込めることはできますが.回転方向の位置変更力がないため.位置変更に時間がかかり.成功率が低い場合が多いのです。 これは.ロックの関節突起を引っ込めることができる縦方向の引っ込み力しかなく.回転方向の引っ込み力が不足しているためです。 したがって.頭蓋環状牽引術とマニピュレーションを有機的に組み合わせることで.互いの長所を補い合い.リポジショニングの成功率を大幅に向上させることができると想定しています。 このコンセプトが実用的で効果的であることは.臨床の場で証明されています。 合併症と関連する問題点 頭蓋牽引重量の安全な上限について明確な結論は出ていない。 中国では10〜15kgを超えないようにするのが一般的な意見で.そうしないとオーバートラクションの危険性がある。 海外の学者は.40～50ポンド（18～22.5kg）以下がより安全な牽引重量であると認めています。 牽引重量は.個人の体調や脱臼した部位によって決めるべきだと考えています。 一方.牽引過程では.ロープや滑車.頭部リング.ベッド面などの抵抗により.牽引重量が頸椎に十分に作用しないことが多く.頸椎にかかる最終牽引力は牽引重量より低く.実際の牽引力は絞扼シナプスが引き離される前の受傷時に受ける暴力を超えないため.過剰な牽引により頂部髄質にダメージを与えることはない。 また.頚椎屈曲位では脊柱管の矢状径がやや大きくなるため.硬膜堤の矢状径も頚椎過伸展位より2～3mm大きくなり.頚椎過伸展位より頚髄自体が薄くなり.頚髄の損傷を悪化させないようにすることができます。 神経学的合併症の発生率は.文献上では明確に報告されていない。 我々の症例では.1例だけが過伸展状態で片側の体位変換中に神経症状の悪化を示し.外科的体位変換後に満足のいく回復を示した。 したがって.どのような治療法であっても合併症の問題は避けられないと考えており.本法も例外ではありません。 頚椎脱臼による二次性麻痺は.不適切な体位変換.過度の頭蓋牽引.長時間の不適切な方向への牽引.体位変換後の椎間板ヘルニア.硬膜血腫前圧迫によって引き起こされます。 頭蓋牽引が正しく行われ.正しい手技が採用され.経験豊富な施術者が施術を行えば.合併症を回避することができます。