中国では.すでに約30万人の患者さんが豊胸手術のためにポリアクリルアミドハイドロゲルの注入を受けています。 時間が経つにつれて.一般的には痛み.硬い結節.注射の位置ずれ.そして重度の乳房変形という形で.乳房の違和感を感じる患者様もいらっしゃいます。 その結果.注射の除去手術や乳房再建術の再施術を希望する患者さんが後を絶ちません。 ポリアクリルアミドハイドロゲルを完全に除去し.かつ乳房の形を最善に保つことは.再手術の際に形成外科医にとって大きな課題となっています。 近年.乳房再建のための新たな生体材料として.脱細胞化された同種移植真皮が報告され.より満足のいく臨床結果が得られています。 本研究では.ポリアクリルアミドハイドロゲル注入豊胸術後の乳房再建に.脱細胞化同種真皮とシリコーンゲルプロテーゼの併用を試み.その初期合併症を評価する。
1.臨床データ
2008年1月から2010年5月にかけて.当院では計10名の患者さんに.脱細胞化同種真皮とシリコーンジェル・プロテーゼインプラントを併用した乳房注入除去および乳房輪郭整復術を行いました。 このうち4例はポリアクリルアミドハイドロゲルの同時除去.6例はポリアクリルアミドハイドロゲルとシリコンジェルインプラントの2段階目の除去が行われた。 患者の年齢は22歳から41歳（平均33歳）.注射の期間は3年から10年（平均6年）であった。 乳房からポリアクリルアミドハイドロゲルを除去した後の第二期手術の間隔は.6ヶ月から36ヶ月（平均20ヶ月）であった。 手術は乳輪下の半円形の切開で9例.乳房下部の切開で1例行われた。 症例に応じて.7症例にMLP230Gインプラント.3症例にMLP260Gインプラントが使用された。 すべてのシリコーンゲルインプラントは.大胸筋の深層に移植された。
2.処理方法
(1)選択の指標
(1) 豊胸手術のためにポリアクリルアミドハイドロゲル注入を受けた乳房で.様々な程度の自覚症状（痛み.不快感）及び客観的徴候（硬結.乳房変形等）を呈する患者さん。
術前の超音波検査又はMRI検査で注入量が150mlを超え.注入物を完全に除去した後に乳房の形状に影響を与える可能性があると評価された患者 ②術前に注入された注入物の量が150mlを超え.注入物を完全に除去した後に乳房の形状に影響を与える可能性があると評価された患者
3.乳房の形状に対する要求が高く.インプラント埋入の要望が強い患者さん。
(iv) 乳房の解剖学的領域外に注射が部分的に分布し.インプラントのみが変位する可能性があるもの。
(2) 手術の方法
手術前に患者さんと十分なコミュニケーションをとり.インフォームドコンセントにサインをいただいた上で.手術方法を決定しています。 患者さんの体型や乳房の基底直径に合わせて.術前に適切なシリコンジェルインプラントと術中に移植する脱細胞化アロガフト真皮全体の適切なサイズを選択する。
乳輪の下の半円形の切開.または下側のしわの切開で皮膚を切開し.腺の下縁まで表面的に分離し.それを持ち上げて注射がある空洞にアクセスします。 注入されたものは.浸食された大胸筋や乳腺組織とともに完全に除去されます。 腔内は生理食塩水をたっぷり入れて洗浄液が透明になるまで洗い.大胸筋の側縁に沿ってアクセスし.解放して下の始まりで筋肉を切り離します。 腺や筋肉の欠損を探り.評価し.脱細胞化した同種移植片の真皮を必要な部位に切断します。 乳房の下極を規定するため.まず乳房下ひだと外側ひだの深層に.4-0吸収糸でデスモプラスト移植真皮を固定します。 その後.シリコーンゲルインプラントを挿入し.脱細胞化アロガフト真皮の上端を残存大胸筋の断端または腺の下極の断端に縫合し.残存大胸筋.腺組織および脱細胞化アロガフト真皮を全体としてシリコーンゲルインプラントの上に残します。 プロテーゼの空洞にドレナージチューブを1本入れ.切開部を閉鎖します。
第二段階では.真皮をシリコーンゲルインプラントに結合します。元の切開部に沿って切開し.元のポリアクリルアミドハイドロゲルがあった空洞にアクセスし.変性した筋線維と残留したポリアクリルアミドハイドロゲルを取り除き.腺と筋肉の間の癒着を完全に解除し.乳房下縁の縮瘢を分離し.大胸筋を筋肉の下の部分の始めで切断し筋肉の深い層から解放し.4-0の吸収糸で真皮を結合し 脱細胞化アログラフト真皮の上端を大胸筋の下端に4-0吸収糸で縫合し.大胸筋と脱細胞化アログラフト真皮の後腔にシリコーンジェルバストを挿入し.最後にシリコーンジェルバストを皮下組織から分離し.残存腺組織を脱細胞化アログラフトの上に平らに敷き詰めます 真皮 ドレーン1本を残して切開部を閉鎖した。
典型的なケース 1.
患者.女性.40歳.注入式豊胸術から5年後.乳房に硬い結節.しこり.痛みが生じ.乳房内に注入したポリアクリルアミドハイドロゲルを除去し.豊かな乳房形態を維持することを希望した。 手術では.注入した材料を乳房から完全に除去し.同時にMLP260Gシリコンジェルインプラントを挿入しました。 シリコンジェルインプラントの下縁は.乳房下の軟組織を厚くするために脱細胞化アロガフト真皮を適用して大胸筋に巻きつけています。 術前と術後1ヶ月の比較では.ポリアクリルアミドハイドロゲルの除去による乳房の崩れや萎縮などの変形を回避し.自然な外観.硬いしこりの消失.触ったときの柔らかさなど.ふっくらと丸みを帯びた乳房形状を維持していることが確認されました。
代表的な事例2
症例は32歳女性，バストのポリアクリルアミドハイドロゲルの除去から2年後，術後のバストの萎縮と平坦化に不満を持ち，美観に影響を及ぼしている． 入院後，術前検査を行い，MLP230Gシリコンゲルインプラントを挿入し，大胸筋下縁の欠損を脱細胞化アロガフト真皮でシリコンゲルインプラントの下極を包むように修復した． 術後期間 1年後の経過観察では.感染.浸出液.インプラントの変位.包皮の拘縮は認められず.バストはふっくらと丸く.自然な形と柔らかな感触が得られました。
3.結果
術後経過は2～12カ月.平均6カ月で.10例とも術後の乳房形態は有意に改善し.感染.包皮拘縮.拒絶反応.インプラントの排出・移動などの副作用は認められず.術前の痛みや硬結などの局所不快症状は著しく緩和し.形も丸く柔らかい下極となり.患者全員が満足感を表明している。
4.ディスカッション
ポリアクリルアミドハイドロゲルは.組織への毒性副作用の可能性があるため.中国では人体内への注入が明確に禁止されています。 明らかな症状や徴候がある患者さんには.注入したハイドロゲル成分を外科的に除去することが.実現可能な治療方法となります。 しかし.注入したものを手術で取り除くと.乳房に新たなダメージを与え.新たな変形を形成してしまうこともあります。 文献によると.ポリアクリルアミドハイドロゲル除去後の二次的な乳房の変形として.乳房の崩壊.変形.局所癒着.乳頭陥没などが挙げられています。 重力により.ポリアクリルアミドハイドロゲルは乳房の下極腺をより侵食し.注入したものを手術で除去した後.通常下極組織が薄くなり.乳房の形と美観に深刻な影響を与えることが確認されています。 その結果.乳房下極の陥没が注射剤除去後の変形として最も多く.注射剤を完全に除去すればするほど.乳房の変形が顕著になるのが一般的です。 ポリアクリルアミドハイドロゲル除去術は乳房を脱気する効果があるため.実は多少形が崩れてしまうのです。 シリコンジェル豊胸は.バストのボリュームを補い.崩れたバストの見た目を改善することができ.ポリアクリルアミドハイドロゲル除去後のバストの変形に対応する有効な手段である。
シリコーンゲル乳房インプラントの植え込みには.術後の合併症を最小限に抑えるため.通常.その表面に十分な軟部組織の被覆が必要です。 注入したポリアクリルアミドハイドロゲル乳房インプラントの患者様では.注入した材料の組織侵食能力により.注入除去術では.目に見える病変と一緒に腺や皮下組織も除去され.インプラントに覆われている軟組織の厚みがある程度薄くなる可能性があります。 大胸筋の後方レベルにシリコンゲルインプラントを設置することで.インプラントの表面を覆う組織の厚みが増し.手術結果を向上させることができます。 しかし.ポリアクリルアミドゲル成分が大胸筋の深部にまで浸透し.筋肉成分のヒアルロン酸変性を引き起こすこともある。 病変が明らかな場所で筋肉成分を除去すると.シリコーンゲルインプラントのシワや触知可能なエッジのリスクがある程度高くなります。 さらに.残存する大胸筋成分の退縮により.プロテーゼ表面に段差状の変形が形成されることがあり.プロテーゼ表面の筋肉被覆率の低下を悪化させるだけでなく.顕著な段差状の変形を発現させる傾向がある。
移植された人工関節の表面に.連続的で均等な張力を持つ軟部組織カバーを形成することは.このような臨床上の問題に対する有効な解決策となり得る。 従来の技術では.乳房領域の軟部組織欠損による様々な変形を修復するために.自家組織フラップ法の適用を提唱しています。 乳房再建術の自家組織フラップとしては.前鋸筋フラップや広背筋フラップが一般的に使用されていますが.瘢痕を増やし手術を長引かせるだけでなく.筋肉を切除するため通常の動作ができなくなるという欠点もあります。
脱細胞化された同種の真皮は.均質なバイオマテリアルである。 ヒトの真皮を脱細胞化した後の残留コラーゲンスカフォールドで.一定の厚みと強靭さを持ち.免疫原性がない。 火傷後の皮膚病変の修復に使用されたのが始まりで.その後.さまざまな補綴物や再建物に使用されている。 長年にわたり.脱細胞化された同種移植片の真皮は.様々な自家組織フラップの代用として乳房再建手術の分野で広く使用されており.プロテーゼの表面と同様の代替物を提供しています。 自家フラップに比べ.脱細胞化アロガフト真皮は十分なボリュームを補えないという欠点がありますが.大胸筋と乳腺下および外側ヒダの間の緊張を十分に埋めることができ.インプラントの形状を改善する上で非常に有効な手段であると言えます。 さらに.シワができるリスクを大幅に軽減し.インプラントのエッジへのアクセスも容易になりました。
豊胸手術でポリアクリルアミドハイドロゲルの注入を受ける患者にとって.注入物の空洞の不確実性はインプラントの結果を左右する重要な要素である。 ポリアクリルアミドハイドロゲルは流動的なため.多くの患者さんが注入物の空洞を経験し.上腹部や側胸部などにまで及ぶことがあります。 そのため.移植された人工関節がずれやすい。 ハイドロゲルに包埋された組織は癒着しにくいことが多いので.縫合糸だけに頼って空洞を閉じたり.乳房の折り目を調整するのは確実ではありません。 乳房下窩と外側窩の深部組織に脱細胞化した同種移植片の真皮を縫合することで.乳房インプラントを大胸筋の後腔に確実に固定し.乳房インプラントが容易に移動してしまうという臨床上の問題を解決しています。
生体適合性に優れているため.一般に.脱細胞化した同種移植片の真皮の生体内移行は良好である。 動物実験と臨床観察から.脱細胞化された移植真皮は組織修復の過程で足場となるだけで.自己の線維芽細胞が徐々にその微細孔構造に成長し.コラーゲンが置き換えられ.線維が再配置され.最終的に脱細胞化真皮が同化して自己のコラーゲン線維性組織を形成すると考えられています。
この種の手術では.プロテーゼと脱細胞化した同種移植片の真皮の両方が移植されるため.細菌が増殖する条件が整うため.手術中の厳格な無菌操作と術後の感染予防が必要とされます。 脱細胞化された同種移植片の真皮を使用した経験から.感染に関連するリスクに関して高度な警戒が必要であることも示唆されています。 この症例群では，術中の厳格な無菌操作，徹底した術中灌流，術後の抗生物質投与が通常の感染予防策であった．
症例数が少なく.経過観察期間も短いため.本研究では.脱細胞化した同種移植片の真皮をシリコーンゲル・プロテーゼと併用した場合の予備的評価しか行っていない。 動物実験の結果.脱細胞化したアロガフト真皮の長期適用が人工関節拘縮の形成回避に有効であることが示唆されたが.その長期効果や相互影響を客観的に評価するためには.科学的評価を行う前に.より多くの症例と長い経過観察が必要である。
5.おわりに
ポリアクリルアミドハイドロゲル除去後の陥没乳房の変形は.シリコンジェルインプラントで効果的に改善することができます。 脱細胞化アロガフト真皮移植法は.移植したプロテーゼの表面を確実に覆い.乳房の形を整えるもので.侵襲性が低く.技術的に簡単で.拡張性の高い新しい乳房再建法です。