Old K（カルマン症候群）は現在.第二次性徴と体内のホルモンの恒常性を維持し.QOLを向上させるために.薬物による長期的な補充療法が必要です。 治療法は主に3つあり.患者さんの年齢や体調.さまざまなニーズに応じて内分泌専門医が慎重に選択し.3つの治療法を互いに切り替えて行います。 男性は一生治療を続けるべきであり.女性は通常の女性の閉経まで治療を続けるべきです。
アプローチ1：ホルモン補充療法
女性：エストロゲンとプロゲステロンの補充療法
可能な限り正常な思春期の発達を模倣するための性ホルモンの補充。 参考レジメン：低用量のエストロゲン（0.5～1mg/日）から6～12ヶ月間投与し.その後エストラジオール（2mg/日）を6～12ヶ月間増量する。乳房の発達と子宮サイズ（超音波検査）が成人女性のレベルに近いかそれ以上であれば.エストロゲンとプロゲステンの周期併用療法（Oestradiol valerate 2mg/日×11日間.Oestradiol balerate 2mg/1． 2mg＋酢酸シプロテロン1mg×10日.中止時に消退出血あり）。
治療開始後2年間は.2～3ヶ月間隔で経過観察を行い.乳房や子宮の大きさの変化を観察してください。 その後は.6～12ヶ月に1回程度のフォローアップが必要です。
男性：テストステロン補充療法
男性ホルモン補充療法は.IHHの診断後.すぐに生殖能力を必要としない場合.男性的な表現を促進することができます。 初回ウンデカン酸テストステロン錠剤40mg1日～40mg3日内服またはウンデカン酸テストステロン注射液125mg筋肉内注射1ヶ月間。 このレジメンは.思春期の正常なプロセスを模倣してテストステロンの量を徐々に増やすことで.患者さんが徐々に男性的な表現を身につけ.テストステロンが急激に上昇して痛みを伴う勃起に至るのを避けることができます。
陰茎が小さいことで受診した18歳未満の患者：短期低用量テストステロン療法（ウンデカン酸テストステロン錠.40mg1-2/日.3ヶ月）は.一般に骨年齢や成人生涯身長に影響を与えずに.同年齢の人と同じように陰茎を大きくするのに有効です。
ウンデカン酸テストステロン経口剤は.腹腔内粒子の形で腸管リンパ管から吸収されるため.食事と一緒に.または食後すぐに服用する必要があります。 本剤の吸収は.脂肪分の多い食品の摂取により促進される。
ウンデカン酸テストステロン注射製剤は油剤であり.筋肉内深部に注射した後.油滴中のウンデカン酸テストステロンが徐々に血中に吸収されるため.1回の注射で高いテストステロン値を最大1ヶ月間維持することが可能です。
有効性：投与6ヶ月後に有意な男性化が見られ.2-3年後には通常の成人の男性化レベルに近づくことができる。
経過観察：当初2年間.2～3ヶ月に1回の頻度で経過観察を行い.第二次性徴.精巣容積.ゴナドトロピン.テストステロンなどの変化を観察する。 その後.身長.体重.精巣容積.ゴナドトロピン.テストステロン.前立腺超音波検査及びPSA.ヘモグロビン.骨密度等の定期健康診断を毎年実施することができる。 精巣容積の増加が進行した場合は.視床下部-下垂体-性腺軸機能が正常に戻る可能性に留意し.本剤を中止して観察すること。
この治療法は精巣を交換することに相当し.治療費の平均は100ドル/月です。
方法2：HCG/HMG併用療法
対象：少子化対策が必要な高齢のKさん。
原理：ヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）は.LHのαサブユニットと同一でβサブユニットに類似しており.LHによる精巣間葉系細胞への刺激作用を模倣して.テストステロン産生を促進することができます。 閉経後のウロトロピン（HMG）は.FSHとLHの両方の成分を含んでいます。 したがって.HCG+HMGの複合筋肉注射は.精巣での精子生産を促進します。
投与量とレジメン：HCG週2回2000-3000IUの筋肉内投与を3ヶ月間開始し.その間HCG投与量を調節して血中テストステロンを300-500ng/dlに維持しようとする。次にHMG75-150IU週2回筋肉内投与をHCGと組み合わせて精子形成の治療に追加する。 コンプライアンスを向上させるために.HCGとHMGを生理食塩水（または注射用水）に混ぜて.週に2回筋肉内に注射することができます。
経過観察：2～3ヶ月間隔で血中テストステロン値.HCG値.精巣容積.精液ルーチンを観察し.70～85％の患者が併用後0.5～2年以内に精子を産生する。 遺伝子組換え合成LHとFSHは.より純度が高く.患者が自己皮下投与できるため.高価ですが.HCG+HMG併用療法と同様の効果が期待できます。
有効性の予測因子：初期の精巣容積と治療中の精巣容積増加の大きさが最も重要な精子形成の予測因子である。 初期の精巣容積が4mL以上であれば.造精器治療の成功に有利な因子であるのに対し.停留睾丸の場合はその逆で.アンドロゲン治療の既往は造精器治療の結果に影響を与えません。
予後不良の管理：治療期間中.テストステロン値が100ng/dlを下回る場合.または治療2年間において精巣容量の漸増がなく.精液中に精子が検出されない場合は.パルスGnRH療法の中止または試行を検討することができる。
その他：精子が大量に作られた後.HCGのみで造精機能を維持できるとする文献もある。精子が大量に作られた場合.当分子供を作る必要がなければ精子を凍結することができる。長期間の治療で精子が少数しか作られず.妻の自然妊娠が長期間不可能な場合.生殖補助技術で妊娠の可能性を高める必要がある。精液中に精子が検出できない場合.副睾丸または精巣穿刺で精子の採取が試みられる。無事出産した後は.精子採取ができる 精液中に精子が検出されない場合は.精巣上体または精巣の精子採取を試みることがあります。
この治療法は.下垂体を置き換えることに相当し.平均300ドル/月の費用がかかります。
方法3：GnRHパルスポンプ療法
1.GnRHパルス療法は.GnRH薬：ゴナレリンを2分間静脈注射することで.血中濃度がピークに達し.半減期が20分と.GnRHパルスを疑似体験するのに適しています。 他のタイプの長時間作用型GnRHアナログは.通常.視床下部の正常なGnRH分泌を阻害するために使用されるため.パルス療法には推奨されません。
2.GnRHパルス療法の初期設定
2.1 ゴナレリン投与構成とセットアップ
注射用ゴナレリンを200μg/mlの濃度でリザーバーに採取し.GnRHパルスポンプに入れ.輸液チューブ.皮下輸液セットに接続した。
2.2 初期投与量.頻度設定
パルスポンプは90分ごとに1パルス.1回の皮下注入で10μg.24時間で合計16パルスになるように設定する。
2.3 試着期間（3～5日間）。
2002年AACE診断基準によるlHHの初回診断例
LH >3 times basal value and >1mIU/ml after Gonarelin excitation test; FSH >2 times basal value and >1mlU/ml
IHHと診断され.HCG.HMG.アンドロゲン.エストロゲンとプロゲステロンの人工周期などの薬剤を1ヶ月以上中止している患者 ◆IHHと診断され.HCG.HMG.アンドロゲン.エストロゲンとプロゲステロンの人工周期などの薬剤を1ヶ月以上中止している患者
gnrhパルスポンプの効果。
投与3日後にLHとFSHの値が急激に上昇し.パルス注射でそれに対応した脈拍の変動が見られる◆投与3日後にLHとFSHの値が急激に上昇し.パルス注射でそれに対応した脈拍の変動が見られる。
12 週間の治療後.思春期が始まり（すなわち LH/FSH > 0.7）.下垂体から LH/FSH パルスが規則的に放出され.生殖腺が発達し.性ホルモンレベルが上昇し.性特性が変化していきます。
24週間の治療で.男性の睾丸は大きくなり.陰茎は成長し太くなり.朝勃ちの回数と勃起の頻度は著しく増加し.性欲は精液と精子の生産とともに著しく改善し.女性は規則的な月経の流れ.排卵と黄体分泌が発生します。
3.GnRHパルス輸液の投与量調整
投与量調節の原則は.自己の性経験（朝勃ち.勃起の頻度；自慰の頻度.精液放出.性欲.性生活の質.QOLスコア）.身体検査（陰毛分布.精巣.外性器の発達.乳房発達Tannerスコア）.性ホルモン検査（FSH.LH.E2.T.P.PRL）と性腺超音波検査の結果に応じて.1〜3ヶ月ごとにダイナミックに調節することである また.6ヶ月以上治療を受けている男性患者については.経過観察を行うとともに.定期的な精液検査に言及すべきである。 用法・用量は専門医の指導のもとで行う必要があり.安易に変更しないこと。
4.GnRHパルス入力の周波数調整
一般的にGnRHパルスの周波数は90分に固定されており.すべての男性患者と80％以上の女性患者は調整なしで理想的な治療効果を得ることができます。
しかし.少数派の女性IHH患者では.一定頻度のGnRHパルスでは卵胞形成（LH.FSH.E2が卵胞期の正常範囲.超音波検査で卵巣多嚢胞性構造が示唆され.子宮内膜＜8mm）しか促進できず.排卵と月経を誘発することはできません。 このような患者に対して.6ヶ月間固定頻度治療を行っても無排卵月経周期がない場合は.可変頻度GnRHパルス療法を検討することがある。
5.GnRHパルス療法前の薬物溶出期間
(1) HCG.HMG.アンドロゲンまたはエストロゲン・プロゲスチン補充療法は.GnRH パルス療法を行う前に少なくとも 1 ヶ月間は中止すること。
(2) GnRHパルス療法中は.視床下部-下垂体-性腺軸を阻害する性ホルモン関連薬剤の使用を極力控えること。
6.治療の終了
(1) GnRHパルス療法を妊娠2ヶ月以内に速やかに終了することは.生理的メカニズムや臨床使用経験から女性患者に推奨されているが.エビデンスに基づく医学的根拠は乏しい。
(2) GnRHパルス療法により出産に成功し.これ以上子供を持つことを希望しない全ての患者は.GnRHパルス療法を終了し.維持のための性ホルモン補充療法に切り替えることができる。
(3) GnRHパルス療法は.24ヶ月間使用しても性腺の発達が見られない患者には中止すること。
現在.中国ではGNRHパルスポンプに限定されていますが.この方法は下垂体が機能しているほとんどの患者さんに適しています。 小型のオートインフューザーを持ち歩くのと同じです。 より理想的な生殖腺軸の働きの原理に沿って.GnRHパルスシリンジポンプを用いて皮下注射を行い.下垂体を刺激してFSHとLHを放出させ.精巣の発達.アンドロゲン生成.精子生成を促進させるものです。 正常な人の内分泌パターンに最も近いという利点がある。 デメリットは.針とポンプを常にお腹にぶら下げていること.薬や材料の交換が頻繁にあること.GNRHパルスポンプが中国では29,800円で.1ヶ月に1,000円近くかかること.などです。
いずれの治療法も.視床下部→下垂体→生殖腺・臓器という性腺軸の働きによって行われます。
カルマン症候群の治療は一生続くものであり.焦りは禁物.また治療結果には個人差があります。 100人の患者さんには100通りの結果があるのです。 治療を始めて数日で何かを感じる人もいれば.数十日.数ヶ月.あるいはそれ以上かかる人もいる。HCGを数回注射しただけで声が変わる人もいれば.数ヶ月かかる人もいる。治療後にヒゲが生える人もいれば.生えない人もいる。
無数の個人差があり.無数の治療効果がある。 治療時の年齢差.2）薬物感受性.3）治療前の性徴の程度の違い.4）使用する薬の量や種類.5）遺伝的あるいは個体的な身体的差異など.理由はさまざまである。
患者さんによって異なる身体的な違いによって.自分に合った治療法を選ぶべきであり.やみくもにそれに従うべきではありません。 ベストとは言えないかもしれないが.最も適したものが最も必要なものなのだ