脊髄損傷後の性機能障害はよくあることで.国民性からか.ほとんどの患者さんが医療機関を受診しませんが.患者さんの心身に影響を及ぼす重要な疾患です。
1.傷害の平面および重症度と性機能障害との関係
T10-L2レベル以上の脊髄を完全に損傷すると.男女ともに生殖器のすべての感覚が失われる。 しかし.直接的な刺激によって.反射的にペニスが勃起したり.反射的に陰唇が充血したり.膣が潤滑になったり.クリトリスが腫れることがあるが.この現象の原因は.損傷面下に存在する交感神経と副交感神経の反射にある。
S2～4面を完全に損傷すると.性器の感覚が完全に失われ.男性の勃起と射精ができなくなり.性器刺激によるオーガズムの可能性はなくなる。
L2〜S1面の完全損傷では.解離性反応を示す。つまり.男性は性器への接触と心理的勃起はできるが.それらを協調させることができないのだ。 どちらの性別も.性器への刺激でオーガズムを得ることはできません。
T10～T12面の完全損傷では.交感神経の活動が失われるため.心因性の男性陰茎勃起反応や女性膣血管の膨張反応が失われることがあります。 損傷レベルより下の脊髄の仙髄節に影響がなければ.生殖器を直接刺激することで反射を起こすことができる。
T12レベル以下の完全損傷の後でも.心因性の陰茎勃起が存在することがありますが.この勃起は短時間で.通常は性交に十分なものではありません。 また.T12レベル以下の女性への心理的刺激は.クリトリスの充血.陰唇の充血.膣の潤滑を誘発し.骨盤内の快感を通常より弱くすることがあります。 この骨盤反射は.脊髄の仙骨部や馬尾部の損傷で消失する。 不完全脊髄損傷後に運動神経.感覚神経.自律神経が 保持する機能は様々であり.性機能の正確な予測は困難であ る。
2.男性の性機能障害
勃起：勃起は血管現象である。 血管が拡張して充満することで勃起し.血管が閉じるとペニスは弱くなる。 勃起には.反射的勃起と心理的（精神的）勃起がある。 心理的な刺激は.覚醒と抑制の両方を引き起こします。 触れることによる反射的な勃起は.心理的な要因で抑制されることがあります。 勃起の脊髄上部の興奮・抑制機構は複雑である。 脳の大脳辺縁系と視床下部が重要な役割を担っているのです。 内臓排出神経線維は.脳から脊髄の外側椎路を経由して発せられ.脊髄を下る。 脊髄の勃起中枢は.T11からL2までの交感神経前部線維と.S2からS4までの副交感神経に関連している。 副交感神経は.交感神経と協調して勃起を促す働きをします。 一酸化窒素は勃起神経伝達物質である。 完全劣性神経原性対麻痺の患者は反射的勃起能力を失うが.心因性勃起は可能であり.交感神経作用と勃起の関連性が示唆される。 反射性仙骨セグメントは副交感神経を介し.恥骨神経からの感覚求心性によってトリガーされる。T10は.麻痺患者における性器痛の有無の鍵となる平面である。
全体として74～99％の患者さんが勃起し.7～8％の患者さんが射精することができます。 頚髄・胸髄損傷患者の大半は.勃起が可能です。 勃起が可能になった人のうち.76％が受傷後6カ月以内に.残りは1年以内に回復した。 このうち.23％が性交に成功し.10％が射精可能で.5％が妊娠可能であった。 上部運動ニューロン完全損傷者の93％.不完全損傷者の98％が反射性勃起を起こした（30％が射精を起こした）。 下部運動ニューロン完全損傷患者の26％に心因性勃起能が認められ.不完全損傷患者の83％に心因性勃起能が認められました。
射精：射精は主に交感神経によって制御されており.膀胱頸部閉鎖.体性反射.海綿体筋・精嚢・精管の協和収縮などがある。 射精の能力は.上部運動ニューロンが完全に損傷した人のわずか4％.不完全な損傷の人の30％にしか存在しません。 下部運動ニューロンの完全な損傷は18％.不完全な損傷は最大70％に認められます。
T12～S2の平面で混合勃起や射精が起こることがあります。
T4-5面損傷者は.性衝動時に植物性反射亢進を誘発することがあるが.そのメカニズムは不明である。
(iii) 性交：陰茎勃起がある不完全な下部運動ニューロン損傷者の80％が性交でき.そのうち70％が射精できるが.満足できるのは15〜25％である。
(iv) 精巣・ホルモン機能：損傷後.精巣の精子生産能力は低下する。 成人では精巣の間質細胞や尿細管の萎縮を伴う間質組織の硬化.青年では精巣異形成を起こすことがある。 精子の生産は.約50％の患者さんで正常に保つことができます。 脊髄損傷患者は座位（車椅子）になることが多いので.精巣の 温度が比較的高くなることは.上記の精巣組織の異常と関連し ている可能性がある。 これらの異常が傷害のレベルや程度と本質的に関連していることを確認する情報はない。 急性期には血漿中のテストステロン値が低下する可能性がありますが.テストステロン値および視床下部-下垂体-精巣軸のホルモン値のいずれも有意に低下しません。
3.勃起力を回復させる技術
(1) 血管作動物質陰茎海綿体注射：Viragら（1982）は，脊髄損傷患者の勃起を回復するために陰茎海綿体へのポピーイン注射の使用を初めて報告した． phenoxybenzamine）.verapamil.thymoxamineなどです。 ポピーとフェントラミンの組み合わせが最もよく使われる。 通常.ポピーイン25mg/mlとフェントラミン0.83mg/mlの混合液を0.1〜1.0ml.陰茎根後面に注入する。 使用量は.ポピーインとして10～80mg.フェントラミンとして2～10mgまでとし.注射液の量は1回あたり2mlまでとする。 投与量は.満足のいく効果が得られるまで.少量から徐々に増やしていく。 勃起は注射後3～5分以内に起こり.60分以上維持することができます。 注射後に陰茎の根元に輪ゴムをかけて血流の逆流を阻止し.勃起を維持することを提唱する人もいます。 近年.プロスタグランジン注射の単独投与やポピーベースとの併用で良好な成績が報告されています。
薬物注射の副作用は軽度で.注射部位の一過性の痛みや感覚の喪失.打撲.注射部位の線維化などがあります。 最も深刻な併発症は陰茎勃起異常であり.ポピーとフェントラミンの併用投与を受けた患者によく見られる。 治療は主に休薬と陰茎減圧術です。 また.アドレナリン作動薬が検討され.例外的に外科的減圧術が行われることもあります。
2 真空法：陰茎を陰圧を発生させる装置に入れ.それを利用して陰茎を増大させ.陰茎の根元に設置した収縮バンドで血流を遮断し.約30分間陰茎を勃起させる治療法です。 薬物注入は.バキュームテクニックと組み合わせることで.治療効果を高めることができます。
(人工陰茎：人工陰茎には大きく分けて半剛体型と充填型の2種類があります。 1970年代後半からよく使われるようになりました。 半剛体義肢には.吊り下げ型.成形型.多関節型などがあります。 シリコンは.ペニスの長さ.直径.硬さを増すためによく使用されます。 デザインによっては.ペニスの向きをアーティキュレーションで変えることもできますし.アーティキュレーションを必要としないことも提唱されています。 充填補綴物には.マルチコンポーネントやインプラントがあります。 これらのプロテーゼは.ポンプ機構.すなわち「リザーバー」と一対の陰茎プロテーゼを使用する傾向があります。 半剛性人工関節に比べ.はるかに高価な人工関節です。 リザーバー」は体内に埋め込むことができ.これをコンシールドタイプと呼びます。 セミリジッドタイプより優れた仕上がりになっています。
陰茎プロテーゼを装着したほとんどの男性患者は.パートナーにほぼ満足のいく性生活を実現することができます。 また.患者さん自身が間欠式カテーテルを行うことも容易です。 主な副作用は.陰茎びらん.感染症.プロテーゼの機械的故障で.全体の発生率は10～25％です。 陰茎プロテーゼの使用を検討する際には.患者さんの心理的治療を十分に考慮し.選択したプロテーゼの長所と短所.起こりうる併存疾患を十分に理解する必要があります。
その他の方法：仙骨前神経刺激装置は尿失禁の治療として使用することができ.また.陰茎勃起を引き起こすことができるため.陰茎勃起を促す治療として刺激電極を埋め込むことができる可能性があります。
4.精液を得るための技術
脊髄損傷者の多くは.射精過程の障害または逆行性射精の発生により生殖能力が損なわれている。 一部の患者さんの不妊症の問題を解決するために.1970年代から国際的に人工授精が行われるようになりました。 精液採取の主な方法として.以下のようなものがあります。
(1) トキシレン注射液：トキシレン注射液は.ネオスチグミンと同様の作用を持ち.副作用が少ない副交感神経抑制剤です。 この薬剤を用い.2mgを皮下投与して15分後に自慰行為を行うか.30分後にネオスチグミンを1mg追加注射すると.27％の麻痺患者で精液が得られ.パートナーの生殖器に注入して妊娠に至ります。 副作用は.体位性低血圧.頻脈.悪心.嘔吐で.アトロピンで拮抗することができる。 適応症は.T11.T12.L1の脊髄が無傷であること。
陰茎バイブレーター刺激：60～80Hzの振動数で反射的に射精を引き起こすことができる。患者は受傷後6ヶ月でなければならない。足の裏の刺激は.T12からL1以上の受傷面で反射的に股関節屈曲運動を引き起こすことが可能である。 その精液の質は.電気放電法よりも優れています。 主な副作用は.過剰な植物反射の誘発です。
(iii) 電気的精子排出法：直腸電気刺激を使用し.45-60mA.90V.正グレアまたは誘導を行う。 下腹神経叢の有髄交感神経遠心線維の刺激は.受傷後6ヶ月以内に有効であり.バイブレーター法が無効であった患者にも有効である。 また.矩形波ではなく弱い電界や正暈を用いるので.安全性はより高い。 尿道挿管は.精液の逆流という問題にも対処できる。 傷害レベルがL2以下の患者さんの中には.電気刺激に耐えられない方が少なからずいらっしゃいます。 この方法は.一般に現在のところ最も成功率が高いとされていますが.その安全性と有効性については.さらに検討を重ねる必要があると思われます。
薬物イオン導入：25%プロカイン5ml.2%臭化チアミン1ml.0.05%ネオスチグミン1mlを含む薬物を陽極に接続した腰仙部に入れ.10～15mA.20～25分.15回を1クールとして治療する。
5.女性の性機能障害
生殖能力：脊髄損傷は女性患者の生殖能力に影響を与えず.通常1年以内に月経が正常に戻り.平均5-6ヶ月となる。 しかし.傷害そのものが患者の心理やパートナーの心理に大きな影響を与える。 性器の感覚障害や身体活動もある程度性生活に影響を与えるので.何らかの適応的な手法を用いる必要があるが.最も重要なのは心理カウンセリングと治療である。 脊髄損傷の女性には生殖能力の著しい障害はないため.避妊が必要な患者も適切な措置を講じる必要があります。
性反応：性感帯は性器だけでなく.乳房.肩.首.唇など他の部位も性感帯となりうる。 女性の場合.性器の感覚が失われた後.性感帯は他の部位に移行する傾向があり.それでもオーガズムを刺激するには十分な部位である。 T12以上のレベルでは外陰部からの反射性分泌が.L1以下では心因性分泌が見られることがある。 分泌量が減少することがありますが.一般に性行為に大きな影響を与えることはありません。
(iii) 併存疾患：貧血.体液貯留.体重増加はすべて.妊娠中に褥瘡が発生しやすくなる可能性があります。 子宮が大きくなると.それまでの排便習慣に支障をきたすことがあります。 尿失禁の患者さんには.留置カテーテルの使用を余儀なくされることがあります。 体重や体格の変化により.日常生活における自立度が低下する可能性があります。 薬を投与する際には.胎児への影響に注意すること。 下肢の静脈うっ血は.静脈血栓症のリスクを高めます。 T6以上の脊髄損傷の女性は.妊娠中に植物性反射亢進を伴う重篤な高血圧を発症することがあるが.これは薬物療法では治療できないことが多い。必要であれば.交感神経反射を遮断するために持続硬膜外麻酔を使用することができる。
T10以上の損傷では.下腹部の感覚喪失により子宮収縮を感じることができず.羊膜の破裂が尿失禁と混同されて区別できないため.発見されずに早産する可能性がある。 したがって.陣痛の兆候は28週目以降に観察する必要があります。 感染を防ぐため.会陰切開縫合の際は非吸収性縫合糸の使用を推奨します。 高血圧エピソードは子宮収縮の最初の兆候となり.自律神経反射が過剰に働くと深刻な事態を招くことがあります。 傷害レベルがT6以上の場合は硬膜外麻酔や静脈内血圧降下剤を考慮する必要があります。 腹筋が麻痺している場合は.鉗子を使用しなければならないこともあります。 損傷部位がT10～11の場合.子宮収縮が弱く.帝王切開が必要な場合があります。 T12以下の損傷面では.子宮の感覚はある程度保たれるが.会陰部の麻痺が生じる。 そのため.陣痛時に会陰裂傷になることがあります。 また.産後は深部静脈血栓症や尿路感染症に注意する必要があります。
6.心理的・行動的治療
治療を成功させるには.身体的な側面と行動的な側面の両方を含む必要があります。 身体的な障害や性機能の変化は.その人の性的アイデンティティや自尊心に著しい影響を及ぼします。 性欲.性行動.性感は.性機能体験の切り離せない部分です。 原始的な欲求である性欲は.身体の不快感や痛み.不安.病気や障害の発症などによって抑圧されることがあります。 性行為には.幅広い運動能力と快感を生み出す能力が必要です。 性感とは.自己認識した状況下での性行為を通じた性欲の表出である。 この自己認識は.過去に学習したこと.自己の感覚.他者との関係などに影響されることがあります。 脊髄損傷患者は.これらすべての領域において一次 的または二次的な機能不全を発症する。 一次機能障害は.麻痺.インポテンス.感覚の喪失.ホルモンの自己調節機能の変化など.器質的な要素を持つものです。 二次的な機能障害は.非器質的なものです。 患者さんの態度や不安が性的満足度に影響することで.二次的な変化が起こります。
痙攣や拘縮は性行為に影響を与え.失禁治療は性欲を損なう可能性がありますが.性交のための適切な準備によって回避できることが多いのです。 性交時の失敗を恐れる.あるいは相手を満足させられないという恐怖が.双方のパートナーの性交を阻害することがある。 身体的能力のあるパートナーは.脊髄損傷のある性的パート ナーを傷つけることを恐れるかもしれない。 リハビリテーション教育と積極的な励ましによって.患者さんが性行為を試し.喜びを得る動機付けがなされることが多いのです。