胸腺は体内の重要な免疫器官で.リンパ系の一部であり.その働きはリンパ球の一部をTリンパ球に分化させることである。 胸腺は.他の臓器と同様に良性および悪性の腫瘍が発生することがあり.最も一般的なものは胸腺腫です。 その他の腫瘍や腫瘍に似た病気には.胸腺癌.胸腺嚢胞.胸腺脂肪腫.胸腺過形成などがあります。
病気の紹介
胸腺の語源については.植物のタイムに似ているからという説と.初期の解剖学で胸腺が心臓と関連しているとされたことから.ギリシャ語で中心.心臓を意味するthymusを語源とする説の2つがある。
胸腺は前縦隔に位置し.一般に非対称の2つの葉に分けられ.Hの字型の峡部で結ばれている。 甲状腺は.甲状腺靭帯で左右の葉がつながっています。 下極は.第4～6肋間の高さで.心膜と心臓の基部の大血管に重なるように平らになっています。
胸腺は線維性の包膜に覆われており.胸腺の内部に伸びて線維性の組織隔壁を形成し.胸腺を0.5-2mmの大きさの小葉に分割し.各小葉は皮質と髄質からなり.小葉の周辺部はリンパ球が密集した皮質.髄質は小葉の中心に位置しリンパ球はほとんどなく淡白で.髄質は隣接小葉の髄質に連通している。
胸腺は重要な免疫器官であるが.成人するまでに大部分が退化し.成人でも小児でも胸腺摘出後の免疫機能の変化は観察されていない。 リンパ球の減少や免疫力の実験が行われることがありますが.その結果.特定の臨床疾患が発生することはありません。
疾患分類
胸腺は.他の臓器と同様に良性および悪性の腫瘍が発生することがあり.最も一般的なものは胸腺腫です。 その他の腫瘍または腫瘍に似た疾患には.胸腺癌.胸腺嚢胞.胸腺脂肪腫および胸腺過形成症があります。 胸腺腫瘍の分類には様々な方法が用いられています。
かつて最もよく用いられたのはRosaiとLevineの分類で.腫瘍の80％以上を占める細胞成分にちなんで胸腺腫と名付け.上皮性.リンパ球性.上皮・リンパ球混合型に分類された。
もう一つの分類はMuller-Hermelink法で.胸腺腫を皮質型.髄質型.混合型に分け.皮質型は皮質優位型と「純粋」皮質型の2つのサブタイプに分けられる。 この分類は.胸腺腫の種類によって生物学的特徴や予後が異なるとはいえ.理論的には一定のメリットがあります。
この2つの分類はいずれも腫瘍の良性・悪性を正確に判断できないため.臨床医は腫瘍の生物学的特徴に基づく分類.すなわち良性胸腺腫（非浸潤性胸腺腫ともいう）と悪性胸腺腫（浸潤性胸腺腫）を用いる傾向にあります。 良性胸腺腫は包皮を有し.周囲組織に浸潤せず.完全切除後も再発や転移はない。 悪性胸腺腫の診断：主に術中に腫瘍が胸膜や心膜などの周辺組織に浸潤していることを目視で判断し.経過観察中に再発・転移を発見した場合に診断する。 病理組織学的検査では良性腫瘍と悪性腫瘍の区別がつかないことが多いため.臨床的には大きな胸腺腫はすべて悪性として扱うことが提唱されている。
1999年.世界保健機関は胸腺腫の新しい組織学的分類を導入し.簡単に説明すると.A型胸腺腫：髄質細胞または紡錘細胞胸腺腫.AB型胸腺腫：混合胸腺腫.B型胸腺腫：三つのサブタイプに分けられ.B1型胸腺腫：リンパ球豊富胸腺腫.リンパ球性胸腺腫.皮質優勢胸腺腫またはオルガノイド胸腺腫.B2型胸腺腫：皮層胸腺腫.B型胸腺腫は皮層胸腺腫。 B3型胸腺腫：上皮性.非定型.扁平上皮型胸腺腫または高分化型胸腺癌.C型胸腺腫：胸腺癌で.組織学的に他の型より悪性度が高いものです。
クリニカルプレゼンテーション
有病率
胸腺腫は主に成人に発生し.小児にはほとんど見られません。 平均診断年齢は45〜52歳（5〜80歳）で.女性にやや多く.重症筋無力症に合併することが多い。
病気の症状
1. 50～60％の患者は無症状で.健康診断で偶然に発見される。
2.患者さんの25％以上に.咳.胸痛.呼吸困難.呼吸器感染症の再発など.腫瘍の浸潤や隣接縦隔構造の圧迫による胸部の局所症状が認められます。 嗄声や横隔膜の麻痺はまれですが.ほとんどが悪性腫瘍の広がりの可能性を示唆しています。
3.悪性胸腺腫の転移は.ほとんどが胸腔内にとどまり.胸水を伴って呼吸困難.胸痛.胸部不快感などの症状を引き起こすことがあります。 悪性胸腺腫のうち.最終的に胸部以外に転移するのは3％程度で.骨格系への転移が最も多く.関連する転移性症状を引き起こします。
4.全身症状：胸腺腫の患者さんの18％に.体重減少.疲労.発熱.寝汗などの非特異的な症状などの全身症状がみられます。 胸腺疾患の随伴症状は.胸腺腫に30もの疾患を合併する複雑な全身疾患群であり.代表的なものは.重症筋無力症.単純赤血球再生不良性貧血.低ガンマグロブリン血症.副睾丸外悪性腫瘍の4つである。 これらの病気は.胸腺腫と同時に発症することもあれば.摘出後に発症することも.何年も前に発症することもあります。
合併症
1.重症筋無力症：胸腺腫の合併症の中で最も多く.胸腺腫の約1/3が重症筋無力症を合併し.逆に重症筋無力症の患者さんの10〜15％が胸腺腫を合併しているそうです。 MGを持たない胸腺腫は.MGを持つ胸腺腫よりも悪性度が高く.予後が悪い傾向があると考えられていますが.これはMGを持つ胸腺腫がしばしば早期に発見されることと関連しているのかもしれません。
2.赤血球再生不良性貧血のみ：胸腺腫と赤血球再生不良性貧血のみの正確な関係はよく分かっていませんが.約30％の患者さんは胸腺腫切除後.長期間にわたって貧血を完全に解除することが可能です。 胸腺腫の患者さんは.白血球減少や血小板減少.Tリンパ球減少.リンパ球性白血病.多発性骨髄腫など.他の血液疾患も併発している場合があります。
低グロブリン血症：胸腺腫患者の4〜12％に低グロブリン血症がみられ.通常.細菌.ウイルスまたはマイコバクテリアの感染症を再発する。 胸腺腫の切除は.免疫グロブリン値の上昇に有効ではありません。
診断の差別化
胸腺腫の80％は前縦隔の心基部に存在し.80％は腫瘍の一部が肺門を覆っている。 大多数は前上縦隔または上縦隔に位置し.残りは頸部.肺胞内.後縦隔に位置する。
生検：一般に前縦隔腫瘍に対して侵襲的な生検は望ましくないと考えられている。その理由は.腫瘍マーカーを併用した画像診断で前縦隔腫瘍の診断を基本的に確定できること.生検により非浸潤性胸腺腫の包皮が破壊され浸潤性胸腺腫に変化すること.針生検ではしばしば免疫組織化学検査に十分な検体を採取できないこと.などがあげられる。 しかし.他の悪性腫瘍との鑑別がつかない場合や.症状がある場合は.針吸引やVATS生検を検討することもあるとされています。
3.その他の検査：アセチルコリン抗体.血液検査.AFP.β-hCG.LDHは.貧血.重症筋無力症.胚性細胞腫瘍を除外するために.胸腺腫が疑われる患者においてすべて検査する必要があります。 その他.鑑別すべき疾患として.リンパ腫.大動脈瘤.奇形腫などがあります。
病期分類
ほとんどの胸腺腫は成長が遅く.無傷の包皮を持つ腫瘍で.切除することで治癒することができます。 文献に報告されている進行性（悪性）胸腺腫の割合は5％から50％と幅が広く.悪性胸腺腫の診断から治療後の再発までの平均期間は一般に6年であり.長期間の経過観察が必要と考えられている。
病期分類：いわゆる腫瘍の病期分類は.腫瘍を浸潤の範囲と程度に応じて人工的に4つの段階に分けることである。 胸腺腫の臨床的・病理的病期分類は.1978年のBerghの病期分類に基づき.1981年に正岡が標準臨床病期分類として修正し.1995年にさらに以下のように修正された。
Stage I：肉眼で確認できる無傷の心膜で.顕微鏡的な心膜外浸潤がないもの。
II期：肉眼で確認できる心膜への顕微鏡的浸潤.縦隔脂肪組織や縦隔胸膜への浸潤。
III期：肉眼で確認できる隣接構造物（心膜.大血管.肺など）への浸潤.または残りの正常胸腺組織の中に認められた局所的な腫瘍組織。
ステージIVA：胸腔内播種（胸膜または心膜への転移）。
IVB期：胸郭外への播種を伴うリンパ行性または血行性転移（骨転移が最も多い）。
生存率：I期はいわゆる非浸潤性胸腺腫で.10年生存率は86％～100％.II期以降はすべての胸腺腫が浸潤性で.10年生存率は60％～84％.III期胸腺腫は10年生存率が21％～77％.IVa期胸腺腫は10年生存率が26％～47％となっています。
外科的治療
胸腺腫は外科的切除が望ましい治療法であり.発見されたらすぐに行う必要があります。 ステージI～IIIの胸腺腫に適しています。 重症筋無力症患者の手術死亡率は.現在では機械的補助換気による死亡率にほぼ依存しており.最小限に抑えられている。 術前に隣接臓器への浸潤が認められる場合（III期）には.術前に放射線治療や化学療法を検討することがあります。
外科的アプローチの比較
外傷が多く回復に時間がかかるという欠点がありますが.術中の露出が良いという利点があるため.現在は一部のIII期の患者さんにのみ使用されています。 利点は.低侵襲.審美的.回復が早い.腫瘍を完全に除去できることで.すべてのステージI.IIと一部のステージIIIの患者さんに適しています。 頸部切開は.術中の視認性が悪く.切除が不完全であるなどの欠点が多いため.胸腔鏡手術と併用されることがあるのみである。 側方開胸は.ほとんどの場合.胸腔鏡手術に取って代わられ.大きな腫瘍が胸腔の片側に突出している場合にのみ.まれに使用されるようになりました。
放射線治療
侵攻性胸腺腫に対する補助放射線治療の価値は証明されており.術後のルーチンの治療として用いられている。
化学療法
胸腺腫はここ10年.化学療法に感受性のある腫瘍として明確に認識されているが.胸腺腫の発生率が低いため.大人数での信頼できる臨床試験の数が限られており.化学療法の最適なレジメンや決定的な役割は不明である。 現在.シスプラチンベースの併用化学療法レジメンが最も効果的とされています。 また.ホルモン療法も臨床的に行われている。
治療方法
1.IV期の胸腺腫：化学療法が望ましい。 IVA期の胸腺腫では.最初の化学療法が有効であれば.手術が検討されることがある。 化学療法抵抗性の再発胸腺腫には.緩和的放射線療法が適切であろう。
局所再発および遠隔転移：I期およびII期の胸腺腫は局所再発もあり.非浸潤性胸腺腫の12％が再発すると報告されているが.0～5％である。II期の胸腺腫は13％で.その29％は術後補助療法を行わないと報告されている。 また.StageIIの再発率は28％～33％と報告されています。 可能であれば.すべて2回に分けて切除する。 ほとんどの患者は.術後に放射線治療を追加することで.満足のいく二次手術の結果を得て.なおかつ長期間の生存が可能である。 遠隔転移の場合は化学療法が望ましい。