膵臓がんは.膵臓に好発する腫瘍で.悪性度が高く診断・治療が困難な消化管の悪性腫瘍であり.その約90％が膵管の上皮から発生する膵管腺がんである。 膵臓がんは早期診断率が低く.外科的切除率も低い。 男女比は1.5～2：1と男性に多く.閉経前の女性より男性の方が圧倒的に多く.閉経後の女性の発症率は男性と同程度です。
膵臓がんの原因はまだよくわかっておらず.喫煙.飲酒.高脂肪・高タンパク食.コーヒーの過剰摂取.環境汚染.遺伝などが関係しているといわれています。最近の調査では.糖尿病の方の膵臓がんの発生率が一般の方より有意に高いこと.慢性膵炎の患者さんの膵臓がんの割合が有意に高いこと.また.この病気の発生要因として.以下のものが指摘されています。 職業.環境.地理など
臨床症状
膵臓がんの臨床症状は.腫瘍の位置.病期の早さ.転移の有無.隣接臓器への浸潤の有無によって異なります。 発症期間が短く.進行が早く.急速に悪化することが特徴です。 主な症状は.上腹部の膨満感や不快感.痛み.黄疸などです。 自発痛はあるが.すべての患者に圧痛があるわけではなく.圧痛がある場合は自発痛の部位と一致する。
1.腹痛
膵臓がんの主な症状は痛みであり.膵臓の頭部.尾部にかかわらず存在する可能性があります。 中腹.左上腹.右上腹の痛みが一般的ですが.左右の下腹.臍の周りや腹部全体の痛み.あるいは精巣の痛みを訴えるケースも少なくなく.他の病気と混同しやすいと言えます。 がんが内臓腹膜.腹膜.後腹膜の組織に及んだ場合.対応する部位に圧迫痛を感じることがあります。
2.黄疸
黄疸は.膵臓癌.特に膵頭部癌の重要な症状・徴候である。 黄疸は閉塞性で.下部胆管への浸潤や腫瘍による圧迫により.醤油のような濃い黄色の尿.皮膚のかゆみとともに徐々に悪化する皮膚の黄変.粘土状の便を伴います。 黄疸は徐々に悪化し.多少の変動はあるものの.完全に治まることはまずありません。 黄疸の一時的な軽快は.初期には頸部腹部周囲の炎症の寛解と関連していますが.後期には総胆管下端に侵入した腫瘍の潰瘍化や崩壊により.頸部腹部腫瘍からの黄疸は変動しやすくなります。
膵尾部に黄疸が発生すると.進行して膵頭部に腫瘍が広がることで発生する可能性が高くなります。 進行性膵臓癌の患者さんの中には.肝転移により黄疸を発症する方が少なからずいらっしゃいます。 患者の約1/4は難治性のそう痒症であり.進行性で悪化することが多い。
3.胃腸の症状
最も一般的な症状は食欲不振で.次に吐き気.嘔吐.下痢または便秘.あるいは黒い便が出ることがあり.多くの場合.脂肪肝が見られます。 食欲不振は.腫瘍によって下部胆管と膵管が閉塞し.胆汁や膵液が十二指腸に入りにくくなることと関係しています。 膵臓の閉塞性慢性膵炎では.膵臓の外分泌機能が低下するため.必然的に食欲にも影響が出ます。 閉塞性嘔吐を呈する患者さんは少数派です。 約10％の患者さんに重度の便秘が見られます。
膵外分泌機能不全による下痢.steatorrhoeaはより進行した症状であり.比較的まれな疾患です。 また.膵臓がんでは上部消化管出血が起こり.吐血や黒い便が現れます。 時に.食道下部の静脈瘤の破裂による出血が起こることがあります。
4.体重減少・体力の低下
膵臓がんは.他のがんと異なり.初期に衰弱や体力の低下を伴うことが多いのです。
5.腹部腫瘤
腹部腫瘤は.がんそのものが発生した結果.病変がある場所にできるものです。 腫瘤が感じられる場合は.通常.進行期か高度な段階です。 また.膵臓癌との区別がつきにくい慢性膵炎の腫瘤型でも腹部腫瘤を感じることがあります。
6.症候性糖尿病
最初に糖尿病の症状を呈する.つまり腹痛や黄疸などの膵臓がんの主症状が出る前に糖尿病を発症し.それに伴う衰弱や体重減少を膵臓がんを考えずに糖尿病の症状と勘違いしてしまう患者さんが少なからずいらっしゃるのです。 これは.もともとの糖尿病に加え.膵臓がんが発生した可能性を示しています。
7.血栓性静脈炎
進行性膵臓癌の患者さんでは.血栓性静脈炎や動脈血栓塞栓症を発症することがあります。
8.精神症状
膵臓がんの患者さんの中には.不安.焦り.抑うつ.性格の変化などの精神症状が見られる方がいます。
9.腹腔内への液体の貯留
通常.膵臓癌の末期に現れ.その多くは腹膜への浸潤と腫瘍の拡大が原因です。 腹腔内の液体は血液や血漿の場合もあり.進行した悪液質による低タンパク血症でも腹腔内の液体が発生することがある。
10.その他
また.患者はしばしば発熱や著しい衰弱を訴えます。 高熱や悪寒など.胆管炎に似た症状が出ることもあるので.胆石症や胆管炎と混同されやすい。 もちろん.胆道閉塞や感染症の場合は.悪寒や高熱が出ることもあります。 また.患者さんによっては.小関節が赤く腫れ.痛みと熱を持ち.関節周囲の皮下脂肪が壊死し.原因不明の精巣痛が起こることもあります。 また.膵臓癌の転移により.鎖骨上.腋窩.鼠径リンパ節が腫大.硬化することもあります。
アンシラリー調査
腰部に放散する難治性の上腹部痛があり.夜間に顕著で.仰向けに寝ると悪化し.体を丸めたり前かがみに座ると楽になる場合は.膵臓癌を強く示唆し.さらなる検査や他の補助的な調査を必要とします。
超音波.CT.MRI.ERCP.PTCD.血管造影.腹腔鏡検査.腫瘍マーカー判定.癌遺伝子解析は.膵臓癌の診断と外科的切除が可能かどうかの判断にかなり役立つ。 しかし.それでも外科医は患者の病歴を聞き.徹底的な身体検査を行うことを怠ってはならない。
根治的手術の安全性を評価するためには.1回の心機能検査や肺機能検査よりも.詳細な病歴と丁寧な身体検査が重要である。 超音波検査.CA19-9.CEAは通常スクリーニング検査として用いられ.膵臓がんが疑われたら.腹部の強化型薄型CTが必要です。 黄疸が強く.CTで診断がつかない場合は.ERCPやPTCDを選択することがあります。 ドレナージが成功すれば.重度の黄疸のある患者さんでは.手術を1～2週間遅らせることができます。
膵臓癌の診断においてMRIはCTに優るものではないが.膵臓癌の診断が確定しても外科的に切除可能かどうか判断できない場合.不必要な外科的探査を避けるために.血管造影および/または腹腔鏡検査の臨床的適応がある。 また.現在.PET-CTは膵臓がんを全身の腫瘍として評価するのに適しているが.高価である。
外科的切除が不可能で.緩和手術の適応がない膵臓がん・膵臓周囲がん患者において.化学療法や放射線療法が提案された場合.細胞診のための細針吸引が必要である。 外科的切除の可能性がある患者さんでは.通常行われません。 これは.がん細胞が腹腔内に播種される危険性があるためです。
診断名
現在では.膵臓がん患者の特徴から.40歳以上で.家族歴がなく.誘発性のない腹痛.膨満感や不快感.食欲不振.衰弱.下痢.腰痛.再発性膵炎.糖尿病の突然発症がある患者さんは.膵臓がんのリスクが高いと考え.受診時に膵臓がんの可能性を喚起すべきと考えられているそうです。
鑑別診断
膵臓がんは.胃の病気.黄疸性肝炎.胆石症.胆嚢炎.原発性肝がん.急性膵炎.慢性膵炎.鍋腹や胆嚢のがんと鑑別する必要があります。
治療法
現在の治療方針は.やはり手術を中心に放射線治療などを組み合わせた総合的な治療です。
1.膵臓癌の外科的治療について
手術は唯一の可能な治療法です。 手術方法としては.膵頭十二指腸切除術.拡張膵頭十二指腸切除術.幽門保存膵頭十二指腸切除術.膵全摘術.脾臓摘出術併用膵尾部切除術などがあります。 しかし.膵臓がんは早期診断が困難なため.外科的切除率が低く.手術後の5年生存率も低いのが現状です。
2.膵臓癌の緩和治療について
根治切除できない膵臓癌の場合.閉塞性黄疸の緩和が必要なことが多く.可能であれば胆嚢や胆管空腸瘻の内排水.あるいは胆嚢や胆管空腸瘻T字管橋の内排水が行われることもあります。 また.内視鏡的にステントを留置して閉塞を解消することも可能ですが.生存期間は通常6カ月未満です。
3.膵臓がんの総合的な治療法
膵臓がんは.悪性度が高く.外科的切除率が低いため.予後不良のがんである。 現在も手術が主な治療法ですが.発見が遅れて根治治療の機会を失う患者さんが多いため.膵臓がんの総合的な治療が必要となっています。 現在までのところ.ほとんどの腫瘍と同様に.高い有効性と完全に適用可能な併用療法の選択肢はありません。 現在の総合的な治療法としては.やはり手術を基本とし.放射線治療や化学療法を補完し.免疫療法や分子療法などの生物学的療法を併用した新しいアプローチが検討されています。
(1) 放射線治療 膵臓がんは.放射線治療に対する感度が比較的低い腫瘍である。
(2) 化学療法 外科的に切除できない膵臓がんや手術後の再発予防のために.化学療法をルーチンに実施する。 ゲムシタビンは現在でも膵臓がんの化学療法で選択される薬剤であり.他の化学療法剤と併用することができます。 化学療法のルートは.静脈内治療と動脈インターベンションです。
(3) 生物学的療法 生物学的療法には.免疫療法.分子療法が含まれる。 免疫学.分子生物学研究の急速な発展に伴い.膵臓癌のような難治性腫瘍の治療には.全く新しい方法を開発する必要があり.最も困難な研究となるであろう： ①遺伝子治療：遺伝子治療は出現しつつあるが.そのほとんどはまだ前臨床段階にあり.臨床ステージIまたはII試験に入ったものはほとんどない。 (2) 免疫療法：免疫機能を高めるために免疫学的製剤を適用することで.総合的な治療の一環とする。
(4) その他の治療法 温熱療法は.腫瘍細胞が酸性の環境下では熱に敏感になること.腫瘍は嫌気性代謝により酸性に傾くことを利用したものである。 膵臓がんは低酸素状態の腫瘍であり.放射線治療に対する感受性は低いが.熱に対する感受性は高い。 近年は技術の向上により.温熱療法が行われるようになりました。 一般的に使用される温度は44℃です。 しかし.加温方法や温度測定方法の改良が必要である。
4.対症療法
進行した腺癌では.膵外分泌機能不全によるステアトルレアがある人は.消化を助けるために膵酵素製剤を食事と一緒に摂取することができます。 難治性腹痛に対しては.オピオイド鎮痛薬を含む鎮痛薬を投与する。必要に応じて.50～75％エタノールを用いて腹腔神経叢の注射や交感神経切除を行う。 放射線治療やインターベンション治療により.痛みが緩和される患者さんもいらっしゃいます。 また.栄養状態を改善するために.栄養サポートを強化する必要があります。
ヒーリング
膵臓がんは悪性度の高い腫瘍で.予後が非常に悪い。 未治療の膵臓がん患者の生存期間は約4カ月.バイパス手術で治療した患者の生存期間は約7カ月.根治的切除を行った患者の生存期間は通常16カ月とされています。 膵臓がんの予後を改善するには.早期診断と早期治療が唯一の鍵であり.手術後に放射線治療などの補助療法を行うことで生存率を向上させることができます。 手術後に補助化学療法と放射線治療を受けた患者の2年生存率は最大で40％です。