中国蕁麻疹治療ガイドライン
1.定義
蕁麻疹は.皮膚や粘膜の小血管の拡張と透過性の亢進による限定的な水腫性反応である。 臨床的には.かゆみを伴う様々な大きさのクラスターによって特徴付けられ.血管性浮腫を伴うこともあります。 慢性蕁麻疹は.1週間に2回以上発症し.6週間以上持続するものと定義されます。 慢性蕁麻疹の患者さんの中には.間欠的な発作を示す方も少なからずいらっしゃいます。
2.病因
急性の蕁麻疹は原因がわかることが多いのですが.慢性の蕁麻疹は原因がわかりにくいことが多いのです。 その原因は通常.外因性と内因性に分類される[2-3]。 外来因子の多くは一時的なもので.物理的刺激（摩擦.圧力.寒冷.熱.日光暴露など）.食物（魚.エビ.カニ.貝.卵などの動物性タンパク質.レモン.マンゴー.プラム.アンズ.イチゴ.クルミ.カカオ.ニンニク.トマトなどの植物・果物製品.腐った食物.食品添加物など）.薬剤（ペニシリンなどの免疫仲介.スルフォナマイド.血清製剤.各種 ワクチン.モルヒネ.コデイン.アスピリンなどの非免疫性肥満細胞放出剤）.インプラント（人工関節.吻合部.心臓弁.整形外科プレート.鉄釘.婦人科用出産調節器具など）.運動。
内因性因子は持続的で.IgEに対する肥満細胞の過敏症.慢性潜伏感染症（細菌.真菌.ウイルス.寄生虫など.例えば少数例ではヘリコバクター・ピロリ感染が重要）.労作またはストレス.IgEまたは高親和性IgE受容体に対する自己免疫.リウマチ熱.全身性エリテマトーデス.甲状腺疾患.リンパ腫.白血病.炎症性腸疾患などの慢性疾患である など 特に.慢性蕁麻疹は.アレルゲンが介在することはほとんどありません。
3.病態の解明
蕁麻疹の発症機序はよくわかっておらず.感染症.アレルギー反応.偽アレルギー反応.自己反応などが関与している可能性があります。 肥満細胞は.その活性化と脱顆粒によりヒスタミン.ロイコトリエン.プロスタグランジンを放出し.蕁麻疹の発生.発症.予後.治療効果の鍵を握る病態の中心的な役割を担っています。 肥満細胞の活性化および脱顆粒を誘発するメカニズムには.免疫学的.非免疫学的.特発性などがある。
免疫機構としては.IgEまたは高親和性IgE受容体に対する自己免疫.IgE依存性.抗原抗体複合体.補体系を介した経路などがあり.非免疫機構としては.肥満細胞放出剤による直接誘導.食品中の低分子化合物による偽アレルギー反応.非ステロイド性抗炎症剤によるアラキドン酸代謝変化.また現時点で病態解明されていない蕁麻疹患者が少数おり.場合によっては.蕁麻疹が発症する可能性もあります。 マスト細胞の活性化にも依存しないかもしれない。
4.臨床症状および分類
蕁麻疹の臨床症状は.様々な形態の発作を伴う風のような腫瘤で.ほとんどがそう痒症を伴い.少数の患者では血管性浮腫を伴う。 蕁麻疹は.臨床症状と発症パターンによって臨床的に分類することができます。 蕁麻疹の種類｝によって.臨床症状が多少異なるので.表1を参照してください。
5.診断と鑑別診断
5.1 病歴と身体検査
可能性のある誘因と緩和要因.罹病期間.発作の頻度.病変の持続時間.発作の日内パターン.クラスターの大きさと数.クラスターの形と分布.血管浮腫を併発しているか.付随するかゆみや痛みの程度.解消後の色素沈着の有無.以前の個人または家族のアレルギー歴.感染歴.内臓疾患歴.外傷歴.手術歴.薬剤使用歴.心理および精神状態など徹底した病歴聴取と身体検査が必要である。 アレルギー.感染症.内臓疾患.外傷.手術.投薬.心理・精神疾患.月経歴.ライフスタイル.職場・生活環境.過去の治療への反応など。
5.2 ラボテスト
通常.蕁麻疹については.それ以上の検査は必要ありません。 急性の場合は.血液検査を行い.感染症やアレルギーが関係して発症しているかどうかを確認します。 重症の患者.罹病期間が長い患者.通常量の抗ヒスタミン薬に対する反応が悪い患者では.定期的な血液検査.糞便卵.肝機能.腎機能.免疫グロブリン.赤血球沈降速度.CRP.補体.各種自己抗体などの関連検査が考慮される。
アレルゲン・スクリーニング.食物日記.自己血清皮膚検査（ASST）.H. pylori感染の確認は.蕁麻疹の病因における関連因子の役割を除外し決定するために必要に応じて行うことができます [5] 。 IgE介在食物アレルゲンは.蕁麻疹の病因において限られた役割を果たし.アレルギー検査結果は正確に分析されるべきです。 適切な場合には.二重盲検法.プラセボ対照の食物誘発試験を.可能な限りユニットで実施することができる。
5.3 カテゴリ別診断
蕁麻疹｝は.病歴と身体所見の組み合わせで.自然発症と誘発に分類されます。 前者は病気が6週間以上続くかどうかで急性と慢性に分類され.後者は発症が身体的要因に関係しているかどうかで身体性蕁麻疹と非身体性蕁麻疹}に分類され.さらに表1に定義されるように分類されます。 慢性自然じんま疹と人工じんま疹の合併など.2種類以上のじんま疹が同一患者に存在することがある｝。
5.4 鑑別診断
主な鑑別は蕁麻疹様血管炎で.通常24時間以上続く腫瘤で.病変回復後に色素沈着が見られ.病理学的には血管炎性変化が示唆されます。 また.蕁麻疹型薬剤.血清病様反応.乳頭状蕁麻疹.黄色ブドウ球菌感染症.成人病.遺伝性血管性浮腫など.蕁麻疹や血管性浮腫形成として現れる他の疾患との鑑別が必要です。
6.治療
6.1 患者様への教育
蕁麻疹の患者さん.特に慢性蕁麻疹の患者さんは.病因が不明であること.再発を繰り返すこと.経過が長期にわたること.呼吸器症状や他の全身症状を伴うごく少数の合併症を除いて.大多数が良性の経過をたどることなどから.教育が必要である。
6.2 病因別治療法
原因となるもの.あるいは疑われるものを取り除くことが.蕁麻疹の自然な治癒につながります。 治療は.主に次のような点に配慮して行われます。
詳細な病歴の聴取は.考えられる原因や誘因を発見するための最も重要な方法です。
物理的および非物理的な誘発性じんま疹の患者では.適切な刺激や誘因を避けることにより.臨床症状が改善したり.自然治癒に至ることもあります。
薬剤による蕁麻疹が疑われる場合.特にNSAIDsとアンジオテンシン変換酵素阻害剤では.回避（化学構造の類似した薬剤を含む）または他の薬剤への置換が考慮されます。
臨床的に様々な感染症や慢性炎症との関連が疑われる慢性蕁麻疹｝は.他の治療法が抵抗性や効果がない場合.抗感染症や炎症コントロールなどの治療を適宜検討することで.患者さんによっては効果が期待できる場合があります。 例えば.ピロリ菌関連胃炎に伴う蕁麻疹には.抗ヘリコバクター・ピロリ菌治療が有効です｝。
食物による蕁麻疹が疑われる患者さんには.特に天然の食物成分や特定の食品添加物が非アレルギー性の蕁麻疹を引き起こすことがあるため.食物日記を付けて可能性のある食物を探し.それらを避けるよう勧めています｝。
ASSTが陽性.またはFcεRIa鎖やIgEに対する自己抗体が証明された患者については.従来の治療が有効でなく.症状が重い場合.免疫抑制剤の追加.自己血清注射.血漿交換を適宜検討する。
6.3 症状コントロール
薬剤の選択は.安全性.有効性.常用性の原則に従い.患者さんのQOLを向上させることを目的とする必要があります。 患者さんの状態や治療への反応に応じて.治療レジメンを作成し.調整することが推奨されます。 図1参照
第一選択薬：第二世代の非鎮静性または低鎮静性抗ヒスタミン薬が望ましく.有効な治療後は徐々に減量し.群発を効果的に抑制する。 患者さんのQOL（生活の質）を高めるため.慢性蕁麻疹の治療期間は通常1ヶ月以上.必要に応じて3～6ヶ月以上に延長されることもあります。 第一世代抗ヒスタミン薬は蕁麻疹の治療に有効ですが.中枢性鎮静作用や抗コリン作用などの副作用があるため.臨床での使用は制限されています。
禁忌.副作用.薬物間相互作用に注意しながら.患者さんの判断で選択することができます。 一般的に使用される第一世代抗ヒスタミン薬には.クロルフェニラミン.ジフェンヒドラミン.ドキセピン.イプラトロピウム.ケトチフェンなどがあり.第二世代抗ヒスタミン薬にはセチリジン.レボセチリジン.ロラタディン.デスロラタディン.フェクソフェナジン.アバスチン.エピナスチン.イミプラミン.オロパタジンなどがあります。
第二選択薬：通常の投与で1～2週間経過しても症状が効果的にコントロールできない場合.個人差や蕁麻疹のタイプによる治療効果の違いを考慮し.患者さんのインフォームドコンセントのもと.品種変更や2～4倍の増量.副作用を軽減するために就寝時に服用できる第一世代抗ヒスタミン薬の併用.第二世代抗ヒスタミン薬の併用.loratadineとdesloratadineなど構造が似ている薬剤との併用などを提唱します。 抗炎症効果を高めるための併用；抗ロイコトリエン薬の併用.特にNSAIDによる蕁麻疹に対して｝。
第三選択治療：上記の治療に反応しない患者には.以下の治療法を検討することができる[6-9]：シクロスポリン.3-5mg/kg/日を2-3回に分けて経口投与する。 副作用の発現率が高いため.重症例やどの用量の抗ヒスタミン剤でも効果が得られない患者さんにのみ使用すること。 グルココルチコイドは.急性.重症または喉頭浮腫を伴う蕁麻疹に対して｝.プレドニゾン30-40mg（または同等）を4-5日間経口投与し.その後中止.慢性蕁麻疹には日常的に使用しないように｝とあります。
重度の自己免疫性じんま疹には.1日2g.5日間の免疫グロブリン静注などが適している｝。 オマリズマブ（抗IgEモノクローナル抗体）などの生物学的製剤は.海外の研究において難治性の慢性じんま疹に有効であることが示されています[10]。 慢性自然じんま疹や人工じんま疹には.抗ヒスタミン剤と併用してUVAやUVB療法を1〜3ヶ月間試みることができます。
急性蕁麻疹の治療：原因を積極的に特定・除去し.抗ヒスタミン薬の内服で症状を効果的にコントロールできない場合は.グルココルチコイドを使用することができる：特に重症の蕁麻疹や喉頭浮腫を伴う蕁麻疹にはプレドニン30-40mgを4-5日間経口投与しその後中止.または同量のデキサメタゾンを静脈内または筋肉内投与.ショックを伴う急性蕁麻疹または重症蕁麻疹には1：1000エピネフリン液 0.2-0.4ml 皮下または筋内投与 } 。 血管性浮腫を伴う
誘発性蕁麻疹の治療｝：誘発性蕁麻疹は.従来の抗ヒスタミン薬では比較的治療効果が低く.治療効果がない場合.いくつかの特異的な治療方法があります。
妊婦・授乳婦・子供の治療：原則として.妊娠中は抗ヒスタミン剤の服用をできるだけ避けること。 しかし.症状が再発し.患者の生活や仕事に深刻な影響を与え.抗ヒスタミン剤を治療に用いなければならない場合.絶対的に安全で信頼できる薬剤は存在せず.ロラタジンなどの比較的安全で信頼できる薬剤を.長所と短所のバランスで選択すべきことを患者に説明する必要があります。 ほとんどの抗ヒスタミン剤は母乳に分泌されることがあります。
これに対し.セチリジンおよびロラタジンは母乳中への分泌量が少なく.授乳中の女性には.必要に応じて可能な限り低用量での投与が推奨される場合があります。 クロルフェニラミンは母乳中に分泌され.乳児の食欲を減退させ.眠気を催すため.使用を避ける。
また.非鎮静性抗ヒスタミン剤は.小児の蕁麻疹に対する第一選択薬です。 最低年齢制限や投与量は薬剤によって大きく異なるため.薬剤の説明書に従って使用すること。 同様に.治療に反応しない子供には.第一世代（夜間）と第二世代（昼間）の抗ヒスタミン薬を併用することができますが.鎮静作用のある抗ヒスタミン薬が子供の学習などに与える影響を懸念する必要があります。