腫瘍治療では.手術.放射線治療.化学療法に加えて.栄養補給も重要な要素です。 腫瘍はそれ自体が消耗性疾患であり.患者は一般的に栄養失調である。 体重減少は腫瘍患者の主な症状であるだけでなく.予後を悪化させる原因ともなる。 様々な治療法で治療を受ける腫瘍患者は.食欲不振.吐き気.嘔吐.嚥下障害などを様々な程度で発症しますが.これらも栄養状態の悪化につながり.化学療法や放射線治療の効果に影響を与えるため.栄養失調患者への栄養サポートが必要です。
がん患者さんのQOLや身体状態を改善するためにも.栄養サポートは重要です。 栄養サポートは.積極的な抗腫瘍療法を受けていて.栄養不良の問題を同時に抱えていたり.栄養の消化・吸収ができない状態が長く続くと予想される患者に適応される。 栄養サポートは.末期がん患者の緩和治療としては通常推奨されない。
悪性腫瘍が患者の栄養状態に及ぼす影響は.腫瘍の種類.部位.大きさおよび病期と関連している。 消化器系腫瘍や中・後期腫瘍は.非消化器系腫瘍や早期腫瘍よりも栄養状態への影響が大きい。 体重減少や栄養失調の発生率は.乳がん患者の9％から食道がん患者の80％にも及びます。 腫瘍の負荷が増加するにつれて.身体への影響も増加し.食欲不振や組織の消耗を特徴とする進行性の栄養悪化症候群のグループが発生することがあり.しばしばがん性悪液質と呼ばれる。
がん患者の約33%～75%は食欲不振になります。 進行性の患者さんでは.胃がん患者さんの約60％を含め.最大で80％の患者さんに食欲不振が見られます。 異なる種類の腫瘍を持つ患者さんの中で.最も食欲不振になりやすいのは胃がん患者さんで.がん性食欲不振の患者さんの約45％を占めています。 体重減少を伴うがん患者さんは.体重が安定している患者さんに比べ.予後が悪いと言われています。 栄養不良の腫瘍患者は.栄養状態が良好な患者に比べ.予後が著しく不良である。
1.栄養不良およびがん性悪液質をもたらす要因
1.腫瘍の局所効果
栄養状態に対する腫瘍の局所効果は.腫瘍の位置によって異なる。 腫瘍が栄養状態に及ぼす局所的な影響は.腫瘍の部位によって異なります。 消化管腫瘍は.吸収不良や腹部膨満.あるいは閉塞を引き起こしやすく.例えば.咽頭腫瘍や食道腫瘍は.局所の腫脹により嚥下障害や痛みを引き起こし.胃がんや腸がんは.消化管の一部または全体の閉塞や出血により腹痛.腹部膨満.出血などが生じ.摂取量が減ったり貧血になることがあります。
2.腫瘍による代謝の変化
食欲不振は.進行性の腫瘍を持つほとんどの患者さんに共通して見られる症状です。 食欲を制御する神経内分泌センターは.視床下部外側に位置しています。 腫瘍に負荷がかかった状態では.特定の要因がこの部位への入出力刺激を変化させ.味覚の変化や食欲不振をもたらす。 また.腫瘍の中心的な陰性生理的体験と嗅覚や味覚が統合された結果であると考えられます。
腫瘍による栄養代謝の3大異常のうち.最も顕著なのはグルコース代謝の異常である。 主な症状は.乳酸-グルコースサイクルの亢進と.それほどではないが.腫瘍組織におけるグルコース産生の亢進である。 グルコース産生は.中期および後期において.特に体重減少を伴うものでは著しく増加する。 グルコースの更新が促進されるにもかかわらず.体内のグルコース利用能力は低く.グルコースの更新の増加に対応して生産された大量のグルコースが.腫瘍に獲得されて消費される可能性があると推測される。 また.グルコースによる乳酸の嫌気性酵素産生により.乳酸の体内蓄積やクリアランスの低下が起こり.その後.吐き気や食欲不振が起こる可能性があります。
第二に.脂肪代謝異常があり.がん性悪液質の典型的な特徴として.脂肪動員の増加や体脂肪の減少があります。 これは.摂取量の減少や利用障害.カテコールアミン分泌の増加.インスリン抵抗性.腫瘍や他の組織による脂肪分解因子の産生や放出が原因であると考えられる。 体重減少は.脂肪分解と脂肪酸の酸化速度の両方が上昇したときに起こる。 脂肪酸は腫瘍ができやすい状態の身体で利用できる主なエネルギー源であり.腫瘍の成長に必要な最も重要な物質の一つであるため.外因性の脂肪を投与しても.がん患者における脂肪の異化と酸化の継続を完全に抑制することはできない。
3つ目はタンパク質代謝異常で.体内の総タンパク質更新率が上昇するものの.最終的には合成よりもタンパク質の異化が大きくなることが特徴です。 内因性窒素の喪失は.まず骨格筋の枯渇に見られ.次いで内臓タンパクの枯渇が見られる。 飢餓状態（10日間）の栄養失調の腫瘍患者と.良性疾患の栄養失調の人.健康な人を比較すると.全体のタンパク質回転率は腫瘍患者の方が後者2群よりそれぞれ32％.35％高い。
全体のタンパク質回転率の上昇は腫瘍の種類によって異なり.例えば.小細胞肉腫の患者では50％以上.肺がんや大腸がんの患者では50～70％上昇しますが.タンパク質回転率が正常である腫瘍患者も存在することが分かっています。
3.抗腫瘍療法
悪性腫瘍の治療には.手術.化学療法.放射線療法.免疫療法.生物学的療法などがありますが.これらは腫瘍に作用するだけでなく.患者の栄養状態にもさまざまな影響を与えることがあります。 例えば.治療前の調査や手術前後に必要な消化管の準備や管理は.消化管の使用や機能を制限することが多い。 異化は手術や麻酔のストレスによって促進されます。
化学療法では.化学物質が中枢に関連する受容体や局所（消化管など）に作用し.粘膜炎.舌炎.咽頭炎.吐き気や嘔吐などの症状が現れ.最終的には食欲に影響する。 喉.胸部.腹部への放射線治療による咽頭・食道粘膜炎や放射線性腸炎は.食物の消化吸収に影響を及ぼしますが.咽頭・食道粘膜炎は.咽頭・胸部への放射線治療による咽頭・食道粘膜炎や放射線性腸炎は.食物の消化・吸収に影響を及ぼしません。
また.腫瘍に対する恐怖や不安.絶望感.がんの痛みなどが食欲を抑制することがあります。 睡眠障害も.患者さんの栄養状態や免疫力に影響を及ぼします。
II.栄養サポート療法とその治療法？
悪性腫瘍患者の約31%から87%は栄養不足であり.特に消化器系や頭頸部腫瘍の患者において顕著です。 栄養不足は.術後合併症や放射線治療の副作用.うつ病の発症率を高め.重症例では死亡率の上昇につながることが多い。 適切な非経口および経腸栄養支持は.これらの患者のQOLを改善し.生存期間を延長するのに役立つ。
がん患者さんの栄養補給の方法としては.経口.経管栄養.静脈注射（非経口栄養療法）があります。 がん患者の栄養補給に使用される栄養素は.エネルギー源（単糖類.脂肪乳剤）.窒素源（タンパク質.アミノ酸）.ビタミン.電解質.微量元素.インスリン.水.グルタミンやアルギニンなど一部の特定アミノ酸などです。 全血.血漿.血清アルブミンは胃腸栄養療法には適さないというのが一般的な認識です。
非経口高栄養療法は.化学療法による栄養不良ではないがん患者には使用すべきではありませんが.適切な栄養サポートは化学療法患者の耐性を高め.化学療法薬の副作用を軽減することができ.栄養サポートの成分によっては化学療法との相乗効果がある場合もあります。
C. 放射線治療患者に栄養サポート療法は必要ですか？
放射線治療や化学療法中の様々な副作用は.患者の栄養摂取や吸収に影響を与え.患者の栄養状態に影響を与える可能性があります。 放射線治療中の患者に対して栄養サポート療法をルーチンで推奨することは一般的にありませんが.頭頸部がんや食道がんの患者に対しては.放射線治療や放射化学療法中の摂取量を増やすための食事指導を行う必要があります。 栄養サポートと腫瘍化学療法の関係には.栄養サポートによって化学療法の副作用を軽減できるかという問題と.栄養サポートによって化学療法の即効性を高めたり.患者の生存期間を延長できるかという問題の2つがある。
いくつかの小規模な臨床研究では.化学療法中の栄養支持の利点と欠点が検討されているが.サンプルサイズが小さいこと.患者集団が複雑であること.患者が受ける化学療法と栄養支持レジメンが一貫していないことから.化学療法中の栄養支持のルーチン投与は推奨されていない。 しかし.すでに栄養不足である患者や栄養リスクがある患者には.適切な栄養支持を行うべきである。
臨床データによると.高栄養支持療法を受けた患者は体重が増加し.そのほとんどが免疫機能を回復または改善し.化学療法や放射線療法の効果を高め.以前は栄養不良で高用量の抗がん剤や放射線療法を受けることができなかった患者も.高栄養支持療法後は健康状態を改善し.抗がん剤治療に耐えられるようになります。 したがって.このような高栄養支持療法は.抗がん剤治療を改善するための補助的な手段となっています。
D. 非末期悪性腫瘍の患者さんに栄養サポート療法は必要ですか？
現在までのところ.栄養サポートによる腫瘍の成長に対する効果を確認する臨床研究はありません。 現在.栄養支持は.予想生存期間が3ヵ月を超える患者で.栄養上のリスクがある.または臨床状況において栄養不足である患者に対して行うべきであると提唱されている。 栄養補給の主な目的は.患者の栄養状態を維持または改善するために.実際の摂取量と予測摂取量の差を補うことである。 現在.標準的な栄養処方が腫瘍患者向けに提供されており.腫瘍に特化した処方は必要ない。
ランダム化比較試験により.メゲストロールは食欲を促進し.食事摂取量と体重を増加させ.進行したがん患者において栄養指標と主観的気分を改善することが確認されており.したがって悪液質患者にはプロゲステロンが推奨されます。
推奨：
1.これらの患者において.栄養サポートが腫瘍の成長に影響を与えるという証拠は今のところないため.これらの患者における非経口経腸栄養サポートの選択に癌は影響しない。
2.悪液質患者には.食欲を刺激し.QOLを向上させるためにプロゲステロンが推奨される。
3.患者への栄養剤は標準化することができる。
4.栄養補給開始の適応：
①栄養リスクまたは低栄養がすでに存在する.または7日以上食事ができないと予想される.
②10日以上予想経口摂取量が予想エネルギー消費量の60％未満.
③不十分な栄養摂取による最近の体重減少が5％以上ある患者では.臨床実態に即して適応有無が判断可能である.。 の適応がある。
V. 末期悪性腫瘍患者には栄養支持療法が必要か？
末期悪性腫瘍患者の治療は.QOLの確保と症状の緩和を目指すべきであり.その中でもQOLは栄養支持の評価において最も重要な要素であり.医師が患者に栄養・水分補給を行う際には.その影響を十分に見極める必要がある。 終末期になると.ほとんどの患者は空腹感や喉の渇きを抑え.脱水による精神的混乱を防ぐために最低限の食事と水を必要とし.ごく少量の水でも脱水による精神的混乱を防ぐことができる。
この時点で.患者の栄養状態を維持することはもはや重要ではなく.過剰な栄養補給はかえって患者の代謝負担を増やし.QOLに影響する。 患者が死期を間近に控えている場合.死期を引き延ばすべきではありません。
VI.栄養支持療法は腫瘍の成長を促進するか？
がん患者への高栄養補給は.腫瘍の成長や病気の進行を促進するのではないかという懸念があります。 この分野の研究からは明確な結論は出ていません。 しかし.高栄養補給後.腫瘍細胞は加速度的に増殖するが.化学療法薬に対する感受性は高まることが分かっています。 腫瘍細胞の増殖に対する栄養補給の効果は.化学療法薬の効果を高め.治療効果を向上させるために利用することができます。 また.特定のアミノ酸（グルタミン）およびその誘導体は.それ自体が栄養素であり化学療法剤でもある可能性があります。
がん患者に対する高栄養療法は補助療法として行われ.化学療法剤は栄養療法開始後できるだけ早い時期に投与することで.治療の効果を最大限に発揮します。
一般的ながん患者に対する栄養支持療法では.腫瘍の増殖を促進せずに栄養状態を改善する栄養療法を行うために.腫瘍組織と正常組織の外因性栄養素を利用する能力に差があり.働きかける栄養素の選択が重要であることが示されています。
この研究の結果.腫瘍組織は外因性のグルコースとアミノ酸の供給に非常に敏感であり.腫瘍のエネルギー摂取は糖の嫌気性分解と患者の体内のタンパク質分解の産物であるアミノ酸の同化作用の利用から得られるため.グルコースの代わりに乳化脂肪を用い.十分量のアミノ酸を与えることが.腫瘍増殖を著しく促進せずに患者に最適な栄養補助を与えるのに最も有効であることがわかりました。
グルコースを脂肪乳剤に置き換えてエネルギーを供給しても.腫瘍組織が利用できるエネルギー物質の量は増えないが.患者には十分なカロリーエネルギーが供給されるため.タンパク質の異化が抑えられ.腫瘍患者の栄養療法に幅広い臨床的意義を持っている。
結論として.腫瘍患者への高栄養補給は.患者の全身状態の改善.免疫機能の向上.抗腫瘍療法の効果向上に重要な役割を果たす。 栄養支持療法が腫瘍の成長を促進することは臨床的に確認されていないが.それでも潜在的なリスクはある。 したがって.栄養支持療法はできるだけ早期に抗がん剤治療と併用する必要がある。 抗がん剤治療に耐えられない進行腫瘍の患者に対しては.高栄養価のサプリメントを単独で使用することは.患者にとって有害であり.患者の寿命を縮める可能性があるので.注意が必要である。