超音波診断技術は40年以上前から産科クリニックで使用されており.現在では妊娠中のケアに欠かせないものとなっています。
妊娠初期の超音波検査は.子宮内妊娠の確認.子宮外妊娠や胎児流産の除外.妊娠週数の確認.多胎妊娠の診断.妊娠率の除外のほか.子宮や付属器の状態を把握するために.臨床ニーズに応じて利用することが可能です。
(i) 正常妊娠と異常妊娠の診断 超音波検査は.経膣的に妊娠4～5週の早い時期に行うことができ.対応するヒト絨毛性ゴナドトロピン（HCG）>1500 U/Lで子宮内妊娠嚢を検出することができる。 妊娠嚢内に卵黄嚢や胚芽がない場合.子宮外妊娠では子宮腔内にエコー性の暗部が検出されることがあり.典型的な子宮内妊娠嚢はダブルリングサインなので鑑別に注意が必要です。2013年に米国超音波放射線医学会は胚停止を超音波で評価する基準として.心拍動なしの妊娠芽7mm以上.胚なしの平均妊娠嚢直径（MDS）25mm以上.検査内容として 卵黄嚢のない妊娠嚢は2週間後.卵黄嚢のある妊娠嚢は検査開始11日後に心拍が確認されない。 上記のいずれかに基づいて.胚停止と診断することができる。 なお.子宮外妊娠の検出率は.経腹超音波検査で40.9％～76.0％.経膣超音波検査で75.6％～95.8％である。 子宮外妊娠の診断には.病歴.血中HCG値.超音波による動的モニタリングの組み合わせが必要です。
(ii) 双胎・多胎妊娠における絨毛の性状の把握 初期の超音波検査で双胎・多胎妊娠が検出された場合.絨毛の性状を明らかにする。 絨毛の性状の把握は.双胎妊娠の合併症を予測する上で重要である。
(c) 妊娠11-13+6週における胎児核膜透光性厚（NT）スクリーニング NTは.胎児核膜部と表皮との間の正常な液体に満ちた隙間であり.トリソミー21.トリソミー18.トリソミー13などの胎児異数性染色体異常や心奇形などの主要構造奇形に直接関連します。 NT測定は妊娠11週から13+6週の間に行われる。 現在.NT値は血清学的指標と組み合わせてダウン症のリスクを算出し.リスクが高い場合は侵襲的な出生前診断が推奨されています。 NT≧3.0mmが標準的な肥厚であれば.直ちに侵襲的な出生前診断を行うことが推奨される。 染色体異常に加えて.NT肥厚は.胎児早発性心疾患.骨格異常.遺伝的症候群などの他の胎児異常の発生率と有意に関連しています。 胎児異常率は5.5〜6.4mmで64％.6.5mm以上では80％に増加する。
NT肥厚の原因としては.構造的奇形に起因する心不全.細胞外マトリックスの異常.リンパ系の異常発達.貧血.先天性感染症などが考えられる。
NTスクリーニングは.特に以下の危険因子がある場合.ルーチンの妊娠早期スクリーニングに使用することができます：年齢<18歳または≥35歳.パートナーのいずれかの染色体異常.母体の合併症と妊娠の合併症.有害な出生歴.遺伝子疾患の家族歴.など。NTスクリーニングは.無脳症.水腫性リンパ管拡張症.重症先天性心疾患.骨格異常.臍膨らみ.臍感染などの深刻な胎児異常の検出も可能です。 NT検診では.無脳症.水腫性リンパ管拡張症.重症先天性心疾患.骨格異常.臍のふくらみと腹壁裂.巨大膀胱などの重篤な異常も発見される場合があります。
妊娠中期の超音波検査
(a) 妊娠20週から24週までの胎児の体系的な超音波スクリーニング この段階では.胎児の臓器のほとんどが完全に発達しており.胎児の異常をチェックするのに最適な時期である。 胎児の頭からつま先までの系統的な検査により.頭頸部.心臓および肺.消化器系.泌尿器系.四肢の奇形が明らかになります。 国家保健家族計画委員会（旧保健省）出生前診断技術規則に基づき.当初スクリーニングされる主な奇形は.無脳症.重度の脳膨張.重度の二分脊椎開放症.内臓外骨症を伴う重度の胸腹壁欠損.一室心.致死性軟骨異形成の6種で.これらの奇形がある場合は.出生前診断の対象となります。
妊娠中期の全身超音波スクリーニングは以下の通りです。
(1) 胎児数。
(2)胎児の向き。
(3) 胎児心拍数
(4)胎児生体計測。
(1) 双頭の直径。
(2) 頭囲。
(3)小脳横径。
(iv) 大腿骨の長さ。
(5)腹囲。
(5) 胎児解剖学
(i）胎児頭蓋骨：頭蓋強エコーリング.大脳半球.正中線.側脳室.視床.小脳半球.小脳地.後頭蓋窩プール。
(ii) 胎児顔面：上唇の連続性。
(iii) 胎児頸部：腫瘤と皮膚浮腫の存在。
(iv) 胎児胸郭：両肺.心臓の位置。
(5)胎児心臓：四室心観.左室流出路観.右室流出路観胎児心臓の大血管奇形が疑われる場合は.胎児心エコーが推奨される。
(vi) 胎児腹部：腹壁.肝臓.胃.両腎.膀胱.臍帯の腹壁への入り口。
(vii) 胎児脊柱：脊柱の連続性を観察するための矢状面図.必要に応じて冠状面図.横断面図を撮影する。
(viii) 胎児期の四肢の長骨。
(6)胎児付属物
(①胎盤と臍帯：胎盤の位置.厚さ.胎盤の成熟度.臍帯の血管の数) ②臍帯の血管の数：臍帯の血管の数
(ii) 羊水量：羊水の最大深度または羊水指数で評価した羊水量。
(7) 母体子宮：子宮内膜開口部.子宮筋腫など。
(ii) 染色体異常の補助的出生前診断CCスクリーニング 一般的な学期半ばの胎児超音波の指標である脈絡叢嚢胞.鼻骨の欠如または未発達.心内強エコー光点.軽度の腎盂拡張.短長骨.胎児頚部皮膚厚（NF）.腸管強エコー.腸骨翼角.単臍帯動脈などがある。
メタアナリシスでは.単一の軟性指標によるトリソミー21発生リスク予測の尤度比は.鼻骨欠損または低形成が6.58.右鎖骨下動脈変動が3.94.側脳室拡大が3.81.NF≧6mmが3.79.腸管強エコーが1.65.軽度腎盂拡張（≧4mm）が1.08.心臓強エコーが0.95.であり 大腿骨短径0.78.上腕骨短径0.67.脈絡叢嚢胞はトリソミー21のリスクを増加させない。
(超音波スクリーニングと胎児異常の診断の限界 超音波スクリーニングは.胎児の妊娠週数.体位.羊水量.母体の腹壁厚.超音波診断装置.検者の経験によって制限される。 超音波診断の精度は低下し.胎児異常の発見率は100％ではありません。
超音波による胎児異常のスクリーニングの感度は13.3％から82.4％であり.平均は40.4％である。
現在.国内外の文献で報告されているいくつかの胎児異常の出生前超音波検査による検出率は以下の通りです。
開放性二分脊椎は61％〜95％.口唇口蓋裂は26.6％〜92.5％.単純口蓋裂は0〜1.4％.横隔膜ヘルニアは約60％.心房中隔欠損は0〜5％.心室中隔欠損は0〜66％.ファロー四徴は14〜65％.左心低形成症候群は28〜95％.胃腸奇形は 胎児四肢の奇形の割合は22.9％～87.2％である。
(3) 胎児の成長・発達の判定と理解
(a）妊娠週数の確認は.産科の臨床管理上不可欠である。 妊娠初期・中期における超音波検査は.特に最終月経から妊娠週数を算出できない場合に.確実に妊娠週数を確認できる手段です。 妊娠初期の妊娠週数の評価に用いられる指標としては.MSDや頭骨長（CRL）などがある。 妊娠6週以前は.妊娠日数＝MSD＋30.妊娠6週から10週までは.CRLから妊娠週数を最も正確に予測し.3～5d以内の精度が得られる。CRL＞60mmの場合.胎児生体計測値として双頭径.頭囲.腹囲.大腿部長で胎児サイズを評価し妊娠週数を確認することが可能である。 このうち頭囲は最も正確で.14～22週で3.4dの精度が得られます。
(b) 妊娠中期及び後期における胎児の発育・発達を把握するため.体重評価式又は管理図に基づき.各胎児径の超音波測定により胎児体重を推定し.16％～20％の誤差で胎児の発育・発達を把握することができる。 推定体重が対応する妊娠週数の10パーセンタイル以下の場合は子宮内発育制限を.推定体重が4000gまたは4500gを超える場合は大児の可能性を検討する必要があります。 胎児体重を推定する指標としてより感度の高いものは胎児腹囲と大腿骨長である。 胎児頭囲と双頭径は胎児体重と相関するが.腹囲に比べ関連性が低く.妊娠後期の胎児体重の増加は主に肝グリコーゲンと脂肪の蓄積によるものであり.さらに妊娠後期の胎児頭囲を正確に測定するには胎児の方向性に影響されることが指摘されている[11]。 子宮内発育不全の場合は.2～4週間ごとに超音波検査を繰り返し.羊水量や臍帯血流のモニタリングも行う必要があります。 この段階では.早期または中期に発見されなかった.あるいは明らかでなかったいくつかの異常を除いて.胎児の解剖学的な検査にも注意を払う必要があります。
胎児付属器異常の診断には.単臍動脈.臍帯のもつれ.胎盤早期剥離.胎盤着床.胎盤剥離などが一般的である。
出生前超音波検査.特に経膣超音波検査は.内頚管腔に対する胎盤の位置を正確に把握することができるため.前置胎盤や低置胎盤の診断が可能です。 前置胎盤や低置胎盤は妊娠中期によく見られるもので.妊娠28週以降も存在すれば確定診断が可能であることに留意する必要があります。 前置胎盤や低置胎盤のある妊婦で.子宮の手術歴（特に帝王切開）がある場合は.着床の可能性を除外する必要があります。 着床胎盤の診断に最も感度の高い超音波所見は.胎盤内の不規則な空洞で.動脈または動静脈の混在した流れである。子宮膀胱接合部の異常エコーは.着床胎盤の特異的徴候である。 また.胎盤の前部と子宮筋層の間の低エコー領域が消失しています。 胎盤剥離の超音波観察の精度は50％程度であり.臨床的に胎盤剥離が強く疑われる場合.特に急性期においては超音波所見に過度に依存しないことが望ましいとされています。
V. 子宮内胎児健康状態の判断の補助
(BPPスコアと周産期罹患率の間には.有意な負の線形相関がある）。
(ii) 母体子宮動脈.胎児臍帯動脈.中大脳動脈.静脈カテーテルの超音波ドップラー血流モニタリングは.子宮内胎児状態の判断に有用である。 子宮動脈ドップラー波形に接線性または抵抗指数の上昇がある場合.胎児発育不全や子癇前症などの妊娠合併症が疑われます。 臍帯動脈のドップラー波形は胎盤への血液供給を反映し.妊娠期間の延長に伴い拡張末期流量の増加.消失または反転は子宮内低酸素症を示唆する。 中大脳動脈流のドップラー計測は.成長制限が疑われる胎児の子宮内状態の評価によく用いられ.ピーク脳動脈流速（PSV）は胎児貧血の評価に用いられ.中央値の1.5倍以上の値は胎児貧血を示す。 妊娠初期の静脈カテーテルの心房収縮逆流は胎児の異数性.心奇形と関連し.妊娠中期.後期の静脈カテーテル波形異常は重度の子宮内苦悶を示唆することが多い。 超音波ドップラー流速モニターは.主に妊娠合併症や合併症を伴うハイリスク妊娠の胎児をモニターするために使用されます。
VI.早産の予測・診断 経膣的子宮頸管長測定は.早産予測に対して非常に高い陰性的中率と特異性を有している。 妊娠中の正常な子宮頸管長は30mm以上ですが.子宮頸管長が25mm未満の妊婦は早産のリスクが有意に高くなります。 子宮頸管が短いほど早産のリスクが高く.子宮頸管長が15mm以下の妊娠では.正常な子宮頸管長の妊娠に比べて早産のリスクが11倍高くなります。 早産を予測するのに最適な時期は.妊娠16週から24週の間です。