クリプトコッカス症：クリプトコッカス・ネオフォルマンスによって引き起こされる真菌感染症で.髄膜.脳.肺.皮膚.中枢神経系.その他の内臓を侵すことがあります。 1946年に中国で初めてクリプトコッカス症の症例が報告されて以来.ほぼすべての地域で発見されるようになり.近年ではその発生率は増加傾向にあります。 クリプトコッカス・ネオフォルマンスが唯一の原因菌で.感染経路は解明されていませんが.体の免疫力が低下すると.病原菌が直接侵入して血液感染を起こすため.免疫抑制剤やグルココルチコイドなどの長期使用者は本症にかかりやすいとされています。 臨床症状は.肺クリプトコックス症.中枢神経系クリプトコックス症.粘膜クリプトコックス症.骨クリプトコックス症.臓器クリプトコックス症に分けられる。 早期診断は.臨床医の高い警戒心に大きく依存する。 治療は.抗真菌薬の体系的な適用に基づいています。
原因：
クリプトコッカス・ネオフォルマンスが本疾患の唯一の病原体である。 この菌は自然界に広く分布しており.人の皮膚.土.ほこり.鳩の糞などに含まれています。 大都市では.窓枠に落とされた鳩の糞が感染源となることが多い。 クリプトコッカス属には17種18品種が含まれ.そのうち病原性を持つのはクリプトコッカス・ネオフォルマンスとその変種のみです。 クリプトコッカス・ネオフォルマンスは.厚鞘と呼ばれる広い鞘に囲まれた丸い酵母状の細菌である。 細菌の直径は4～20um.さやの幅は3～5umで.細菌内には1つ以上の反射粒子があり.核のような構造をしています。 菌体の一部が発芽しているのが見えるが.仮性菌糸は形成されない。 非病原性クリプトコッカスには鞘がない。 クリプトコッカス・ネオフォルマンスはサボ培地と血液寒天培地を用いて25℃と37℃で生育できるが.非病原性クリプトコッカスは37℃では生育できない。 培養後数日で.酵母様のコロニーが形成され.表面はぬめりがあり.最初はクリーム色の白色で.その後オレンジ色に変化します。 この細菌は尿素を分解することができ.緑膿菌と区別することができる。 ヒト.動物ともに感染する可能性があります。
病態：
感染経路は解明されていませんが.体の免疫力が低下すると病原細菌が直接侵入して血液を介して感染するため.免疫抑制剤やグルココルチコイドを長期間使用している患者.AIDS.白血病などの患者は本症にかかりやすくなります。 クリプトコッカス・ネオフォルマンスは.ほとんどが肺から体内に感染し.病変の90％は肺にとどまるが.10％は血液を介して他の臓器に伝播することがある。 二次感染部位としては中枢神経系と皮膚が多く.中枢神経系に侵入しやすいのは.脳脊髄液中にアスパルテームやクレアチニンが存在し.菌の増殖に寄与していることと関係があると考えられる。
病態生理：
本疾患の基本的な病理変化として.初期にはびまん性浸潤性滲出性変化.後期には肉芽腫形成の2つがあります。 初期には病変部の組織内に新型クリプトコッカスが大量に集まり.細菌を取り囲むゲル状のさやがあるため細菌が直接組織に接触しないため.組織の炎症反応は明らかではありません。 感染後数ヶ月で肉芽腫形成が見られることが多く.巨細胞.マクロファージ.線維芽細胞の増殖.リンパ球や形質細胞の浸潤.時折壊死の病巣.小空洞形成が見られる。 肺病変では.少量のリンパ球浸潤.肉芽腫形成.広範な線維化が見られる。 脳組織は他の組織よりも小空洞形成が起こりやすく.髄膜の肥厚と肉芽腫形成が見られ.基底核と大脳皮質の灰白質に最も深刻な病変が見られます。
皮膚粘膜皮膚クリプトコックス症の損傷病変は2種類あり.
（1）コロイド病変：組織反応が少なく.菌が局所的に大きく集積する。
（2）肉芽腫病変：組織球.マクロファージ.リンパ球.線維芽細胞浸潤などの著しい組織反応があり.壊死の部位もありうる。
臨床症状：
1.多発群：体の免疫力が低下すると.病原菌が直接侵入して血液を介して感染するため.免疫抑制剤やグルココルチコイドなどの長期使用.白血病.AIDSの患者さんが発症しやすくなります。
2.症状：本疾患は臨床症状により.肺クリプトコックス症.中枢神経系クリプトコックス症.皮膚粘膜クリプトコックス症.骨クリプトコックス症.内臓クリプトコックス症の5タイプに分けられる。
（1）肺クリプトコックス症：環境中に存在するクリプトコッカス・ネオフォルマンスは直径10μm以下であり.呼吸器を介して人体に沈着すると.高い二酸化炭素濃度の影響を受け.見かけ上多糖類のさやの保護層を形成して宿主の防御機構と拮抗する。 ほとんどの健常者では.感染症は自然に治癒するか.病変は肺にとどまる。 免疫不全患者では.クリプトコッカスは進行性の活性を持ち.重症の肺感染症や.血流を介した全身への播種を引き起こす可能性がある。 症状としては.咳.胸痛.疲労.発熱.体重減少などがあり.しばしば病原細菌が検出される少量の粘液や血痰を伴う。X線所見：病変は通常中肺と下肺の両側にあるが.片側または片葉に限られることもあり.孤立した大きな球状の病巣として.または明らかな周囲反応を認めないいくつかの結節性病巣として.腫瘍に似た形で.拡散したトウモロコシ様陰影.または斑状の浸潤陰影として現れることがある。 約10％の患者に空洞形成が見られる。
(2) 中枢神経系クリプトコックス症：患者はしばしば額.両側頭部または目の奥の痛みを訴え.痛みが徐々に増す間欠的なエピソードを伴い.多くは発熱と.頸部の強直や頸部および脚の引き上げテスト陽性などの髄膜刺激徴候を伴う。 脳実質の限定肉芽腫で単純占拠性病変の場合.悪心.嘔吐.精神遅滞.昏睡.片麻痺.霧視.眩暈.眼球麻痺.眼振.複視などの症状が現れることがある。 精神障害が顕著になることがある。 また.てんかん様発作が起こることもあります。 本疾患はAIDS患者にしばしば発症し.死因となることが多い。
（3）皮膚粘膜クリプトコッカス症：クリプトコッカスの皮膚感染は頭頸部に多く.10〜15％の患者さんに見られる原発巣の拡大が原因である場合が多い。 発疹は丘疹.ニキビ様膿疱または容易に潰瘍化する膿瘍として現れる。 伝染性軟属腫様病変は.HIV感染者の約50%に認められる。 一次性皮膚病変はまれで.孤立性白斑を呈し.明確なインプラント歴と疑われるインプラントのCryptococcusの培養により診断を確定する必要がある。 また.2/3の患者では.粘膜病変により結節性.肉芽腫性.潰瘍性病変を呈することもある。
（4）骨クリプトコッカス症：頭蓋骨や脊椎に発生するが.関節には発生しないことが多い。 骨膜過形成を伴わない.多発散在する破壊性病変で.骨損傷は慢性的であることが多く.腫脹や疼痛を伴うこともあります。
（5）内臓クリプトコックス症：播種性クリプトコックス症は多くの臓器や器官で初発することがあり.感冒炎.骨髄炎.前立腺炎.腎盂腎炎.腹膜炎がクリプトコックス症の初発症状となりうることが報告されている。 消化管や泌尿器系への感染は結核と同様である。 個々の症例は心臓に浸潤し.心内膜炎を引き起こすことがある。
診断の鑑別：
1.補助検査：
(1) 病原菌検査
①インク染色法：迅速.簡便.確実な方法です。 被害部位に応じて.脳脊髄液.喀痰.病巣組織.浸出液など検査したい検体を新鮮に採取してスライド上に置き.インク1滴を入れてカバースリップで覆って顕微鏡の暗視野にクリプトコックスを探す.見える 円形の細菌で.外軸に透明な脂肪質のさやがあり.内部には反射性の胞子があるが.菌糸はない。 数回繰り返すと陽性率が高い。 脳脊髄液を遠心分離し.沈殿物の塗抹標本を採取する必要がある。
（2）真菌培養：検体を少量とり.スタキボトリス培地に入れ.室温または37℃で3～4日培養し.コロニーの生育を確認します。
（2）血清学的検査
患者の血清中に検出できる抗体が少ないため.抗体陽性率は高くなく.特異性も強くないため.カウンセリング診断にのみ使用される。 新型クリプトコッカス・ポドコッカル多糖体抗原は.通常.ラテックス凝集試験で検出され.霊感と特異性が高く.予後や転帰の推定に有用である。
（3）病理検査：
病期や関与する臓器によって異なる。 脳組織には組織反応がなく.コロイド状の粘液性水腫が見られるだけであることもある。 髄膜ではリンパ球や形質細胞の大量浸潤を伴う慢性的で非特異的な膿性炎症反応が見られる。 慢性病変では結核性肉芽腫様症状が見られる。 組織内にはマイコバクテリアが見られる。
皮膚粘膜クリプトコックス症の病変は2種類あり.
(1) コロイド病変：組織反応が少なく.マイコバクテリアが局所的に大きく集積する。
(2) 肉芽腫性病変：組織球.マクロファージ.リンパ球.線維芽細胞浸潤などの組織反応が顕著で.壊死の部分がある場合がある。
2.鑑別診断：本疾患の早期診断は.予後や後遺症の軽減・回避のために特に重要です。 初期は主に臨床医の高い警戒心に依存し.脳症が疑われる場合は.速やかに直墨写真などの脳脊髄液検査を行い.桿菌の厚いさやの有無を確認し.同時に脳脊髄液培養を行う必要がある。 中枢神経系クリプトコックス症は.結核性髄膜炎.頭蓋内占拠性病変.その他の頭蓋内疾患との鑑別が必要です。
疾患の治療：
一般的な治療：
1.主原因に対する積極的な治療と原因の除去を行う。
2.抗生物質.グルココルチコイド.免疫抑制剤の使用適応を厳格に管理する。
3.看護ケアや支持療法を充実させる。
抗真菌療法：
フルコナゾール.イトラコナゾール.フルシトシン.アムホテリシンBおよびそのリポソームが使用可能です。 重症の患者には.アムホテリシンBの静脈内投与に続いてフルコナゾールの経口投与が標準的な治療法である。 AIDSを発症していない軽症の患者には.フルコナゾールを400-600mg/dで8-10週間経口投与すると効果的である。 ボリコナゾールは.他の抗真菌薬が有効でない場合に.ある程度の治療効果が期待できる。 カスポファンギンは本疾患に対する効果が限定的である。 皮膚粘膜クリプトコッカス症では.全身薬物療法に加えて.外用療法を行う必要がある。
1.ジシクロマイシンBはポリエン系抗生物質で.真菌細胞膜上のステロイドに結合して膜の透過性を変化させ.真菌の破壊を引き起こし.殺菌剤として機能する。 現在.クリプトコッカス症.ヒストプラズマ症.全身性カンジダ症の治療薬として選択されており.トリコモナス症にはあまり効果がありません。
（1）点滴静注：1日0.1mg/kgの少量から開始し.副作用がなければ1～1.5mg/kgまで徐々に増量し.1～3ヶ月間投与する。 5%ブドウ糖液で0.05～0.1mg/ml以下の濃度に希釈し.1回あたり6時間以上かけてゆっくりと点滴静注する。 濃度が高すぎると静脈炎を起こし.点滴が速すぎると痙攣.不整脈.急激な血圧低下.さらには心停止を起こす可能性があります。
（2）髄腔内注射または脳室内注射：重症のクリプトコッカス膜の治療.または静脈内滴下が失敗した場合に限る。 小児の髄腔内注射は.最初の0.1mgを0.25mg/ml以下の濃度になるように蒸留水（0.9%塩化ナトリウム溶液を含まない）で希釈するか（希釈が適切）.本剤を腰椎穿刺時に排出した脳脊髄液3～5mdと混合して一緒にゆっくり注入する。 治療のコースは一般的に約30回で.副作用がある場合は減量または中断することができ.脳脊髄液中の薬が多すぎると.くも膜炎や脳脊髄液細胞の増加.一時的な神経炎.感覚の喪失.尿閉.さらには麻痺.けいれん.早期停止などの叫び5.ほとんどが緩和することができます。
（3）ジフェンヒドラミンの副作用：吐き気.嘔吐.腹痛.発熱.悪寒.頭痛.めまい.貧血.血小板減少.血栓性静脈炎など炎症系.腎臓.造血系に毒性がある。 副作用を軽減するために.治療の30分前と3時間後にアスピリンを投与することができます。 重症の場合は.ヒドロコルチゾンまたはデキサメタゾンの静脈内投与が可能です。 薬剤投与期間中.3～7日ごとに血液と尿のルーチンと肝腎機能をチェックし.血清クレアチニン＞2.5mg/dlは減量.尿素窒素＞40mg/dは中止.2～5週間で正常化.その後は少量から始める。 注入部位は血栓性静脈炎を起こしやすいので.遠位小静脈から開始することが望ましい。
2.5-フルオロシトシンは.クリプトコッカスやカンジダ・アルビカンスに対して食物抑制作用を有する経口全身用抗真菌薬です。 全身性クリプトコッカス症の治療には.ジフェノマイシンBと併用し.1日50～150mg/kgを4回に分割して経口投与し.4～6週間使用することができます。 なお.乳幼児には減量すること。 なお.経口投与では吸収がよく.血清中濃度が高く.脳脊髄液中濃度は血清中濃度の64～88％に達することができる。
3.フルコナゾール（Fluconazole）は.ケトコナゾールと同様の作用機序と抗菌スペクトルを持つ二重トリアゾール系抗真菌薬で.in vivoの抗真菌活性はケトコナゾールより強く.高いバイオアベイラビリティ.良い経口吸収.カンジダ.クリプトコックスなどに対する抑制効果。それは有効治療濃度脳脊髄液に到達できる>3歳 3-6mg/kg毎日.1回 副作用として.胃腸反応.皮疹.時折肝機能異常があります。