子宮筋腫は.女性の生殖器にできる代表的な腫瘍で.子宮の平滑筋組織の増殖によってできる良性の腫瘍で.中高年の女性に多くみられます。 その一般性からか.子宮筋腫はあまり深刻に捉えられておらず.発生の病因を掘り下げた報告や.症状が出る仕組みを説明しようとする報告はほとんどありません。 多くの場合.完全な治療を行うために.医師は患者に子宮摘出術を勧めることになります。 実際.子宮摘出手術の3割は子宮筋腫が手術適応になっています。 カナダでは.子宮摘出術は産科以外の手術の中で最も一般的で頻度が高く.1982年だけで57,506件の手術が行われています。 そのため.子宮筋腫の特徴や症状を把握し.治療方法を認識することが大切です。
[病因と発生］。
子宮筋腫は良性の平滑筋細胞腫瘍である。 個々の子宮筋腫は.1つの母細胞から発生します。 子宮筋腫の発症メカニズムは不明ですが.ほとんどの臨床データは.子宮筋腫の発生と成長が体内のエストロゲンと関係していることを示唆しています。 実際.平滑筋腫の患者さんにはエストロゲン産生量が多い人もいますが.多くは腫瘍内のエストロゲン活性が高く.この高い活性によって腫瘍内に多数のエストロゲン受容体が産生され.局所酵素の活性が変化している可能性があります。 腫瘍が大きくなると.隣接する筋層に移動して.仮性包皮と呼ばれる厚い均質な層に押し込められる。 仮性包茎は.腫瘍を包む厚い壁を形成する。 切断面に見られる壁は.診断に非常に有効です。 カプセルの構造は.安全な手術層を形成するため.実は重要なのです。 カプセルの中で手術をすれば.隣接する構造物へのダメージは確実に防げます。 腫瘍に供給している血管が腫瘍の中心部まで伸びていると.血液供給が減少し.筋腫が壊死変性することになります。 一般に.変性は正常な現象であり.単に発生の程度が変化したに過ぎず.それ自体が外科的治療の適応とはならないと考えられている。 また.筋腫が急速に発育し.末梢血の供給が十分でなくなり.最終的に急性退縮を起こすケースもあります。 壊死が隣接する血管を攻撃し.腫瘍への血液の滲出が起こると.これは「妊娠の赤色変性」と呼ばれます。
線維肉腫は良性の子宮筋腫から発生することもありますが.研究者は.線維肉腫は子宮の壁に新たに発生したものと考える傾向にあります。 このような場合.肉腫の変性を検出することは困難である。 平滑筋肉腫の最も一般的な症状は膣からの異常出血で.珍しい症状としては骨盤内の腫瘤の拡大が発見されることが挙げられます。
[分類】です。］
1.筋腫ができる部位によって.子宮筋腫が大半を占め.子宮頸部筋腫はごく少数派です。 その比率は約12：1です。
2.子宮筋腫と子宮筋層の関係性からすると
(1）間質性平滑筋腫：子宮筋層の間にあり.子宮筋層に囲まれた最も多い平滑筋腫で.全体の約60％～70％を占めます。
(2) 漿膜下平滑筋腫：平滑筋が漿膜の表面に向かって成長し.子宮の表面から突出して子宮の漿膜に覆われているもので.全体の20～30%を占めます。 平滑筋腫が明らかに突出していて.先端だけが子宮の漿膜層に付着しているものを先端部付き平滑筋腫といい.先端部の捻転を起こしやすい。 (3) 粘膜下平滑筋腫。
(3）粘膜下筋腫：子宮腔に向かって成長し.子宮腔内に突出した筋腫で.その表面は子宮の粘膜層で覆われており.全体の10～15％を占めると言われています。 筋腫が大きく突出すると先端を形成します。 先端を持つ粘膜下筋腫が子宮頸管の外開口部から突出することがあり.これを陣痛時粘膜下筋腫と呼びます。
3.発生する子宮筋腫の数に応じて.単一の子宮筋腫と複数の子宮筋腫に分かれており.実際には.子宮筋腫はしばしば複数に存在します。
[臨床症状］。
子宮筋腫はほとんど診断症状がない.実際には.いくつかの患者は.子宮筋腫の原因の女性の不快感の大きさのために.その外観を検出することができます非常に一般的ではない.子宮筋腫のほとんどの患者は.婦人科スクリーニング中または腹部の質量が感じているのでのみ発見されています。 平滑筋肉腫の臨床症状は.平滑筋肉腫の部位.大きさ.成長速度に関連しています。
最も多い症状は月経の変化で.これは粘膜下筋腫の主症状でもあり.過多月経.生理の延長.周期の短縮などの症状として現れます。 これは.持続的な不正出血や月経間出血として現れることもあります。 過多月経の患者さんではプロスタグランジン値が高く.現在の報告では子宮筋腫がプロスタグランジンの増加に反応することがわかっていますので.もしかしたら子宮筋腫を伴う月経障害はプロスタグランジンの異常によるものかもしれません。
腹痛は通常.筋腫そのものが原因ではありませんが.先端が尖った漿膜下筋腫のねじれでは急性腹痛が.大きな粘膜下筋腫では陣痛時に下腹部けいれん痛が.筋腫が骨盤を圧迫すると下腹部痛が.筋腫が変性すると激しい腹痛が起こる場合があります。
子宮前壁や子宮頸部前縁に筋腫がある場合は.頻尿.尿意切迫.排尿困難により尿閉となり.後壁や子宮頸部後縁にある場合は.直腸の圧迫により排便困難や便秘.広頚筋にある場合は.尿管の圧迫により水腎症.骨盤静脈の圧迫により下肢の浮腫が起こる可能性があります。
異物としての粘膜下筋腫が妊娠卵の着床に影響を与える.筋腫自体が子宮腔の形状を変化させ妊娠卵の着床に影響を与える.筋腫が卵管を圧迫することで卵細胞の取り込みに影響を与え.妊娠に影響を与える.などです。 しかし.子宮筋腫と不妊症の関連は.ほとんどが偶発的なものです。
5.膣分泌物の増加 粘膜下筋腫の感染により膣分泌物が増加することが多く.時に血性白斑を呈する。間質性筋腫が大きくなると.子宮が大きくなり腺分泌物が増えるため.膣分泌物が増加する。
6.貧血 子宮筋腫による過多月経の結果.貧血になることが多く.全身の衰弱.目のかすみ.動悸などが現れます。
7.腹部症状 前壁にある大きな間質性筋腫や漿膜下筋腫では.しばしば腹部の膨満感を感じ.時には腹部にしこりを見つけることがあります。
粘膜下平滑筋肉腫は.子宮頸管の開口部に赤い固まりのようなものが納まり.子宮の大きさは正常か均等に大きくなります。間膜下平滑筋肉腫は.子宮の表面に不規則な結節状の突起を触知します。形質膜下平滑筋肉腫では骨盤内にトロトロした塊が見られ.子宮と密接な関係がある。頸管平滑筋肉腫では一方の唇が肥厚し他方は平たくなったり消失したりすることもあります。
診断名
病歴.臨床症状.婦人科的検査から.典型的な子宮筋腫は容易に診断できますが.非典型的な臨床症状や小さな筋腫の場合は診断が難しく.いくつかの補助検査が必要です。
1.子宮腔の擦過 子宮腔の凸凹は擦過時に感じられ.筋腫は間質筋に見つかることが多いようです。
2.Bモード超音波検査が診断の補助となります。
3.子宮鏡検査。
鑑別診断
1.妊娠子宮 閉経歴.妊娠初期反応.血中・尿中HCG陽性.閉経月に合わせて子宮が均一に肥大.超音波で見て柔らかい感触.子宮腔内に妊娠嚢があること。
2.子宮肥大症 一様に子宮が肥大し.超音波検査で筋腫結節を認めない。
3.子宮腺筋症 月経困難症の既往に続発し.月経時に子宮が大きくなり.月経後に縮小する.超音波検査が診断の補助となる。
4.卵巣腫瘍 先端を持つ漿膜下平滑筋腫は.子宮との関係が薄い固形または半固形の塊である卵巣腫瘍と鑑別する必要があり.超音波検査が鑑別に役立つ。
5.炎症性骨盤内腫瘤 炎症性感染症の病歴.嚢胞性腫瘤.可動性不良.圧痛陽性.抗炎症治療後の縮小.超音波の助けを借りて診断することができます。
閉経後.急激な子宮肥大を伴う不規則な膣出血がしばしば起こりますが.尿中HCG陽性.B超音波検査が診断の助けとなります。
[処置】を行います。］
治療法には.非外科的治療と外科的治療があります。
無症状が続く筋腫の場合.外科的切除は必要ありませんが.症状が出た場合.骨盤内腫瘤.月経障害.不妊症のうち1つ以上の症状があれば.手術が必要になることがあります。 無症状筋腫の摘出は何歳くらいから可能ですか？ 古典的な答えは妊娠14週相当以上（直径15cm）です。 なぜこの大きさで手術をするのかは分かりませんが.経験上.筋腫は大きくなり続けるため.後期の切除が必要かつ困難になること.筋腫が大きくなると子宮付属器の触診が困難になり.卵巣腫瘍の見逃しにつながる可能性があること.などが挙げられます。
筋腫の大きさを理由に治療する場合は.子宮全摘術が最も一般的な措置となります。 単発の大きな筋腫で.子宮の温存を希望する場合は.子宮筋腫核出術が適応となります。 過多月経があり.出血により貧血を起こしている場合は.子宮全摘術が最適です。 貧血が進行してから子宮全摘術を考えるのではなく.全身倦怠感や過多月経があっても.豊かな食生活を送っていれば.血球量に大きな影響を与えませんので.安心してください。
1.非外科的治療
(1)症状のない小さな子宮筋腫や閉経間近の子宮筋腫は放置してもかまいませんが.いずれも経過観察.場合によっては3～6ヶ月に1回の観察で.状況を把握して速やかに対処することが必要です。
(2) 薬物療法：子宮筋腫が大きくても無症状であったり.閉経が近い場合は.月経過多をメチルテストステロン5mgの舌下投与やプロピオン酸テストステロン25mgの筋肉内投与などのアンドロゲンで治療し.1ヶ月に合計250mg以下とします。最近の研究では.プロゲステロンは筋腫の成長に重要な役割を果たし.プロゲステロンの拮抗薬のミフェプリストンは筋腫縮小効果があると言われています。 ミフェプリストンを1日10～50mg.月経1～3日目から3ヶ月間経口投与する。 大きな子宮筋腫や高度の貧血を有する患者の術前準備や.更年期の症候性子宮筋腫患者の保存療法に適しています。 治療中は無月経になり.月経困難症や下腹部のけいれん・膨満感が消失し.貧血の症状が改善され.子宮筋腫が縮小します。 ゴナドトロピン放出ホルモンアゴニスト（GnRHa）は.内因性ゴナドトロピン放出ホルモン（GnRH）に類似した合成物質で.GnRH受容体に持続的に結合し.内因性ゴナドトロピン分泌を抑制し.エストロゲンおよびプロゲステロンの生成を「デポ」レベルまで低下させ.治療目的で筋腫を縮小させる薬剤です。 子宮筋腫に対する適応はミフェプリストンと同じだが.高価である。 3～6ヵ月で腫瘍を20～77％縮小させることができ.3ヵ月使用で一般的に35～65％縮小させることができます。 副作用は.ホットフラッシュや発汗などの低エストロゲン性の更年期症状が主で.通常.GnRH 投与後 4-8 週間で発現し.4 ヵ月でピークに達する。GnRH の長期使用により.骨代謝異常も生じることがある。 その他の薬物療法としては.ダナゾール.アロマターゼ阻害剤.選択的エストロゲン受容体（ER）修飾剤.PR修飾剤などがありますが.あまり普及しておらず.実験段階にあるものもあります。 要するに.子宮筋腫の薬というのは.使っている間は効果がはっきりしているが.中止すると症状が再発するもので.長期的に使う薬ではないんです。
(3) 漢方治療：筋腫を縮小させる効果が期待できる一方で.症状を軽減させる効果も期待できます。
(4) 高密度焦点式超音波：高密度焦点式超音波（HIFU）治療とは.超音波音源からの音エネルギーを集束手段（振動子表面集束.レンズ集束.アレイ集束）により人体組織内のある点に集中させ.高い音圧で焦点部を形成し.一定時間超音波と組織細胞の相互作用を経て焦点部内の組織細胞を破壊することである。 そして.フォーカスゾーン内の組織細胞を超音波で破壊する。 治療前に生殖器に悪性腫瘍がないかを確認することが重要です。 フォーカスゾーンを意図したターゲット領域内に正確に保ち.オフターゲットや偶発的な損傷を与えないために.現在.超音波ガイダンスや磁気共鳴画像（MRI）ガイダンス技術が.体内の深い病変の正確な表示と位置特定.治療プロセス全体の監視を実現するために使われています。
適応症：出産を終えた方.何らかの理由で手術を受けたくない方で.子宮を温存したい方.腫瘍が10cmで圧迫されている方.子宮が妊娠20週以上である方。 4.ひどい膣内出血 ⑤ 超音波集束により意図される対象部位と皮膚との距離。