重症膵炎の患者さんは.病状が複雑で.経過も長いです。 栄養失調の治療と予防は.重症膵炎の治療において臨床医が真剣に考えなければならない問題である。 栄養支持を行う場合.経腸栄養支持と非経口栄養支持の長所と短所に合わせて栄養支持を選択する必要があります。 栄養補給の様式を選択する原則は.膵臓の外分泌を刺激せず.かつ栄養補給の目的.さらには栄養薬理学の目的を達成するようなものでなければならない。 重症膵炎の治療では.以下のような具体的なアプローチで栄養補給の形態を決めることができると考えています。 1 .ある種の栄養補給を完全に追及しないこと。 つまり.総経腸栄養法（TEN）.総非経口栄養法（TPN）を機械的に追求しないことです。 栄養サポートの初期には.非経口栄養サポートを提唱する医師は非経口栄養トータルサポートを強調し.経腸栄養サポートを提唱する医師は.逆に経腸栄養トータルサポートを強調した。 病院によっては.経腸栄養は管理栄養士が.非経口栄養は医師が担当しているところもあります。 そのため.栄養補給の方法が一本調子になりがちです。 臨床栄養サポートにおいて.経腸栄養と非経口栄養にはそれぞれメリットとデメリットがあるのが実情です。 臨床医は.重症膵炎の病期や病状の変化に応じて.経腸栄養か非経口栄養か.あるいは両者を異なる割合で併用するかを決定する必要があります。 非経口栄養は膵臓の外分泌を刺激することなく栄養補給の目的を達成することができ.重症膵炎の初期における栄養補給の理想的な形態である。 しかし.非経口栄養剤を長期間使用すると.胆汁うっ滞や胆道系の肝障害を引き起こすことがあります。 黄疸が進行すると.外科医が非経口栄養補給を断念しなければならないこともある。 この時点で経腸栄養がうまく開始されないと.しばしば臨床的なジレンマが生じる。 また.大静脈カテーテルによる感染症の再発も.臨床医にとっては問題です。 このような大静脈感染症は.外部からの感染対策だけでは解決できない。 外科的重症患者における静脈カテーテル敗血症の原因菌の解析から.原因菌はほとんどが腸管由来であることが判明しています。 これは.異所性の腸内フローラに関連しています。 長期非経口栄養の患者さんでは.長期的に管腔内栄養補給モードがないため.腸管粘膜上皮の栄養不足により腸管粘膜が萎縮しています。 その結果.腸のバリア機能が損なわれてしまうのです。 傷ついた腸管粘膜のバリアから腸内細菌が絶え間なく侵入し.全身性の感染症を再発させるのです。 また.抗生物質を長期にわたって使用すると.耐性菌が発生します。 このため.重症膵炎の患者さんにおける感染症は.さらに複雑な問題になっています。 この時点では.経腸栄養.特に微小生態系免疫栄養を実施する経腸栄養を回復させることが唯一の解決策かもしれない。 経腸栄養は正常な生理機能に適合しているため.門脈系から真に栄養基質を供給し.腸管粘膜の栄養ニーズを満たすことができるので.非経口栄養に伴う感染や肝機能障害に対して有効な手段であると言えます。 経腸栄養を実施する際には.腸管粘膜上皮や腸管関連リンパ組織（GALT）の特別なニーズも考慮し.アルギニン.グルタミン.3多価不飽和脂肪酸.食物繊維.さらには腸内有益菌を適切に添加して.ミクロ生態系免疫栄養の目的を達成する必要があります。 しかし.重症膵炎患者に経腸栄養を実施する際には.2つの問題に注意する必要がある。 一つは.膵臓の外分泌への刺激を最小限にすること.つまり十二指腸を通して.離れたところから経腸栄養を実施することである。 経腸栄養チューブは.胃カメラの補助やX線透視下で幽門から経鼻的に通し.チューブの先端を十二指腸頸管の遠位部.好ましくは高位空腸に留置することが可能である。 胃カメラによる鼻空腸設置は.押し込み.トロッカー設置.異物鉗子で実現できる。 また.胃カメラの生検孔から特殊な経腸栄養チューブを入れることも可能です。 しかし.これには専用の経腸栄養チューブが必要で.実施には若干の費用と手間がかかります。 X線ガイドを使用して経鼻空腸チューブを留置する場合.経腸栄養チューブ用のガイドワイヤーではなく.血管造影用のスーパースリップガイドワイヤーを使用することができる。 これにより.透視の指示のもと.ウルトラスリップガイドワイヤーの幽門への強さを容易に調整することができます。 ガイドワイヤーの装着に成功した後.ガイドワイヤーを引き抜くことが容易になります。 様々な理由で重症膵炎の手術を行う場合.後期栄養補給の課題を考える必要があるため.術中に空腸瘻チューブを留置する必要があります。 古典的なトンネル埋め込み型腹壁吊り下げチューブ空腸瘻法（Wechsler jejunostomy）のほか.穿孔空腸瘻法も使用可能です。 重症膵炎はさまざまな程度の栄養不良や組織治癒不良を伴うため.人工空腸瘻を避けるために.使用する方法にかかわらず腹壁懸垂を行う必要があります。 チューブを選択する際には.空腸瘻の瘻孔や術後の空腸瘻の狭窄の原因となるため.過度に太いラテックス製や粘液質のチューブは選択しないようにします。 ゴムチューブは通常10〜14Fのものを選ぶことができる。 経腸栄養を投与する際は.栄養液の逆流による膵臓への刺激を避けるため.少量から一定の速度で投与する。 消化管減圧チューブを定期的に吸引することで.経腸栄養液の滞留や逆流があるかどうかを知ることができます。 全タンパク質と脂肪による膵臓の強い外分泌刺激のため.経腸栄養剤を選択する際には.ショートペプチド低脂肪製剤を選択することが望ましいとされています。 低脂肪製剤のエネルギー不足を補うために.メーカーは経腸栄養製剤中の炭水化物の割合を増やすことがあるが.これは高血糖を引き起こしたり悪化させたりする可能性がある。 しかし.高血糖はインスリンの皮下注射で改善され.臨床上大きな問題にはなりません。 2.経腸栄養の適時再開の重視 適時とは.経腸栄養を早急に実施しないことを意味する。 外傷.特に熱傷の分野では.早期の経腸栄養が患者の代謝亢進を抑え.感染症合併症を減らし.死亡率を低下させることがいくつかの研究で確認されています。 そのため.長年にわたり.経腸栄養に熱心な専門家が.外傷患者への経腸栄養サポートの早期実施を提唱してきました。 この結論は.様々な疾患における早期の経腸栄養補給に拡大されています。 多くの症例に積極的に経腸栄養補給を実施する中で.経腸栄養補給を成功させるための前提条件として.患者さんの腸の機能が完全にあるいは部分的に回復していること.消化を完了するための消化液の量が十分であることの2点を見出しました。 これを早々に強制終了することも可能で.うまく経腸栄養を開始できれば.メリットは明らかですが.それに伴うリスクもあります。 重症膵炎の初期段階では.「早期」という言葉を実現するだけで.リスクよりもメリットが大きいことが多いのです。 重症膵炎の患者さんでは.初期にさまざまな程度の腸管機能障害が見られます。 強制経腸栄養は珍しくないが.その後に栄養液の貯留と拒絶が起こる。 その結果.膵臓への刺激が繰り返され.膵臓の炎症が早期に治まりにくくなり.病気が長引くことになるのです。 膵臓の炎症.あるいは外科手術による膵液や胆汁の排出.膵・腸瘻による腸液の喪失などにより.膵臓の外分泌機能が低下し.消化不全に陥ることがあります。 投与された経腸栄養剤は消化吸収が困難な場合が多く.全タンパク質経腸栄養剤を使用した場合.この問題はさらに悪化する。 経腸栄養の早期実施を制限しているのは.重症膵炎の運動機能不全と消化器機能不全であると言える。 運動機能や消化機能の制限から.経腸栄養剤の投与により.嘔吐や下痢などの症状が出ることがあります。 これらの症状は.不快感や上記の危険性に加え.栄養基質の喪失につながり.実際にエネルギーやタンパク質が不足することになります。 この時に総経腸栄養を追求すると.栄養失調の予防や改善が難しく.むしろ悪化させる可能性があります。 実際.同様の現象は他の重症患者を対象とした研究でも観察されている。 これを根拠に.重症膵炎では経腸栄養の実施が難しいという誤解を引き.また.初期の経腸栄養の試みが失敗に終わった後.経腸栄養を長期に放置してしまう可能性がある。 しかし.長期間の非経口栄養補給に伴う問題があり.非経口栄養補給を実施することが困難になっています。 このため.臨床栄養学はジレンマに陥っている。 上記のようなジレンマを防ぐには.まず非経口栄養による栄養基質の供給を解決することが一番です。 重症膵炎の初期には経腸栄養を慎重に実施し.後期には経腸栄養を積極的に実施することが必要です。 腸の機能が一部回復した場合。 腸管バリア機能低下の治療や予防のために.管腔内栄養や粘膜栄養の目的を達成するために.部分経腸栄養のみを行う。 そのためには.全エネルギー供給のうち.わずか2Oを腸から供給する必要がある。 エネルギーとタンパク質の供給が不足する場合は.非経口的に補充することができます。 非経口的に供給される糖.脂肪乳剤.アミノ酸の総量が減ると.それに応じて非経口栄養液の浸透圧が下がり.オールインワン栄養調製技術により.栄養液の浸透圧はほぼ常液に近くなり.大静脈の注入が不要になりました。 そして.適量の経腸栄養剤は.腸の運動や消化・吸収の改善を促す効果があり.最終的には経腸栄養剤の完全復位を容易にします。 したがって.過度の合併症を伴わない重症膵炎の患者に対しては.経口食が完全に再開されるまでの栄養補給のパターンとして.総非経口栄養.経腸栄養＋非経口栄養.総経腸栄養が一般的であると考えられる。 重症膵炎の栄養補給に関しては.このモデルを静的に踏襲することはできないことを強調することが重要である。 病気が変われば.栄養サポートの方法もそれに合わせて調整する必要があります。 重症膵炎の患者さんは.経過中に腹部膿瘍や後腹膜感染症.腹腔内出血.膵外・腸管外瘻.さらには多臓器不全（M0D）を発症することが少なくありません。 これらの合併症は.程度の差こそあれ.腸の機能に影響を及ぼすことがあります。 経腸栄養補給の停止.一部または全部の投与は.患者の腸機能の客観的分析に基づいて決定されるべきである。I 臨床現場では.状態の変化に注意を払わないで経腸栄養を使用し.それによって状態を悪化させることが一般的である。 また.逆の現象として.重症膵炎の患者さんに各種抗生物質を含む非経口栄養剤を長期間使用すると.特に多剤耐性菌による感染が起こり.膵臓を刺激する恐れがあるため.薬剤が使用できない状態にまでなることがあります。 前述の患者さんでは.経腸栄養を再開するだけで.感染を完全にコントロールし.最終的には排除できたかもしれません。 結論として.重症膵炎の患者さんへの栄養サポートは.包括的な治療プロセスの中で非常に重要な部分です。 栄養補給の過程では.純粋な総経腸栄養や総非経口栄養も.総非経口栄養.非経口＋経腸栄養.総経腸栄養の発展も要求されない。