膵臓癌の治療に関する問題点
膵臓がんは.消化器系に発生する悪性度の高い腫瘍です。 発症が緩やかで.転移が早く.予後が悪いのが特徴です。 近年.その発生率は増加傾向にあります。 上海の統計によると.膵臓がんの発生率は約10万分の6で.新患に対する死亡数の割合は悪性腫瘍の中で最も高く.死亡率が高く.生存期間が短いことが分かっています。
診断のポイント 内蒙古医科大学附属病院一般外科 趙 海萍
(I) 臨床症状
膵臓がんの臨床症状は.膵臓がん塊の位置と浸潤の程度に関連しています。 初期には明らかな症状はありませんが.ある程度進行すると症状が現れることがあります。 食欲不振.原因不明の体重減少.腹部不快感や痛み.新たな糖尿病.血栓性静脈炎.不安・抑うつ・不眠などの精神症状.黄疸.胆嚢腫大.消化器症状などが現れることがあります。
(ii) スクリーニング・ツール
CA19-9などの腫瘍マーカー.超音波.CT.経内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）.磁気共鳴胆管造影（MRCP）.超音波内視鏡（EUS）.EUSまたはCTガイド下細針吸引生検などである。
(iii) TNM 病期分類
1.TNMグレーディング基準
T
N
M
TX 原発腫瘍の評価ができない
NX 局所リンパ節を評価できない
MX 遠隔転移を評価することができない
T0 原発腫瘍を認めない
N0 局所リンパ節転移なし
M0 遠隔転移なし
非浸潤性乳頭腫（Tis Carcinoma in situ
N1 局所リンパ節転移を伴うもの
遠隔転移のあるM1
T1 膵臓に限局した腫瘍.2cm以下
T2 膵臓に限局した腫瘍.2cm超
T3 膵臓の外側に腫瘍が浸潤しているが.腹腔動脈や上腸間膜動脈には浸潤していない。
T4 腹腔動脈または上腸間膜動脈に浸潤した腫瘍（原発巣が除去できないもの）
2.ステージング
ステージング
T
N
M
ステージ0
ティス
N0
M0
フェーズI A
T1
N0
M0
フェーズIB
T2
N0
M0
フェーズIIA
T3
N0
M0
フェーズIIB
T1~3
N1
M0
ステージIII
T4
任意のN
M0
ステージIV
任意のT
任意のN
M1
II.治療方針
検査で病変が限定的で手術可能な場合は.帝王切開で根治切除を目指し.生検で病理学的確認を行った後.必要に応じて新アジュバント同時放射線治療/化学療法を行う。 切除できない場合は.黄疸などの症状を緩和するために.緩和手術（胆管減圧・ドレナージ.胃ろう造設）またはステント留置を行い.その後.化学療法.放射線療法を行います。
病変は限定的だが.もはや探索的手術が不可能な患者.すなわち生検で病理学的に確認された局所進行切除不能病変では.全身状態が良好な患者に対して.化学療法と放射線療法を同時に行うか.化学療法単独（単剤または併用化学療法）を行う。 全身状態が悪い患者さんには.化学療法単独または最善の支持療法で治療します。
病変が広範囲に及ぶ患者さん.全身転移や再発を起こした患者さんには.化学療法や最善の支持療法を行います。
根治手術後の補助療法には.化学療法・放射線療法の同時併用や化学療法単独があります。 術後2年間は3～6ヶ月に1回.その後は1年に1回の定期的な経過観察が行われます。 経過観察では.症状.徴候.腫瘍の指標.CTなどを確認します。
III.治療戦略
(i) 膵臓癌の術後補助化学療法
GITSG（Gastrointestinal Tract Cancer Study Group）の研究によると.根治手術後に補助化学療法／放射線療法を受けた患者さんの生存期間中央値は.手術のみの患者さんに比べて2倍近く長く.2年生存率は43％と18％.5年生存率は14％と8％と.それぞれ高いことが分かりました。
1.フルオロウラシルレジメン
フルオロウラシル 600mg/m2 iv gtt (2h) d1~5
4 週間ごとに繰り返す。
2.ギチカビン・レジメン
ゲムシタビン 1000mg/m2 iv gtt (30分) d1 d8 d15（標準使用）
4 週間ごとに繰り返す。
ゲムシタビン 1000 mg/m2 iv gtt [10 mg/(m2・min)] d1 d8 d15 (FDR使用法)
4 週間ごとに繰り返す。
(ii) 進行性膵臓癌に対する化学療法
進行性膵臓がんは治癒することはなく.主に化学療法や最善の支持療法で治療されます。 治療方針は.これまでの治療内容や患者さん自身の全身状態によって決定されます。 第一選択治療が失敗した後.全身状態が良好な患者さんには第二選択治療を検討することができます。
1.第一選択治療
(1)フルオロウラシルレジメン
同上
(2) ゲムシタビンレジメン
同上
(3)ゲムシタビン＋カペシタビンレジメン
ゲムシタビン 1000mg/m2 iv gtt (30分) d1 d8 d15
カペシタビン（ゼローダ） 650mg/m2 bid po d1~14
3週間ごとに繰り返す
(4) ゲムシタビン＋オキサリプラチン併用療法
ゲムシタビン 1000 mg/m2 iv gtt [10 mg/(m2・min)] d1
オキサリプラチン 100 mg/m2 iv gtt (2h) d1
2週間ごとに繰り返す
(5) ゲムシタビン＋シスプラチン併用療法
ゲムシタビン 1000 mg/m2 iv gtt [10 mg/(m2・min)] d1
シスプラチン 50 mg/m2 iv gtt d1
2週間ごとに繰り返す
(6) ゲムシタビン＋エルロチニブ併用療法
ゲムシタビン 1000mg/m2 iv gtt(30分)
週1回7週間.1週間休んだ後.週1回3週間.1週間休んで.4週間ごとに繰り返す。
エルロチニブ 100mg 1日1回
2.セカンドライン治療
(1) カペシタビン単剤療法レジメン
カペシタビン（キシローダ） 1000mg/m2 bid po d1~14
3週間ごとに繰り返す
(2) フルオロウラシル＋オキサリプラチン併用療法
オキサリプラチン 85 mg/m2 iv gtt (2h) d8 d22
フォリン酸カルシウム 200mg/m2 iv gtt (2h) d1 d8 d15 d22
フルオロウラシル 2000 mg/m2 iv gtt (24 時間持続) d1 d8 d15 d22
6週間ごとに繰り返す。
(3) ゲムシタビンの標準的な使用が有効でない場合.オキサリプラチンとの併用によるFDRの使用が有効である場合があります。