狭心症の概要
不安定狭心症は急性心筋虚血による臨床症候群であり、安定狭心症と急性心筋梗塞の中間に位置する。 狭心症には、初期狭心症、労作時狭心症の悪化、安静時狭心症、臥位狭心症、梗塞後狭心症が含まれる。 ST上昇型心筋梗塞、非ST上昇型心筋梗塞とともに急性冠症候群と呼ばれる。 不安定狭心症の多くは安定狭心症から発症する。
病因
不安定狭心症の発症はプラークの損傷やプラークの破裂と密接な関係がある。 プラーク破裂はしばしば血小板凝集や壁血栓形成を伴い、内腔閉塞の重症度は壁血栓の量に関係する。 プラーク破裂後に皮下組織が露出するため、不安定狭心症のエピソードには血管収縮や痙攣も関与している可能性がある。
症状
1.一次性狭心症
罹病期間は1ヵ月未満で、狭心症は以前に発症したことがない。 狭心症は安静時、一般活動時、肉体労働時などに起こるが、明らかな規則性はない。 狭心症の閾値は大きく変動し、初期段階では状態が不安定で、心機梗塞の可能性が高い。
2.労作型狭心症の悪化
安定型狭心症の患者は、1ヶ月以内に狭心症発作の回数が突然増加し、狭心症の持続時間が延長し、程度が悪化し、明らかな誘因がなく、安静にしていても緩和できないことがあり、ニトログリセリンの消費量が著しく増加し、活動耐容能が徐々に低下する。
3.安静時狭心症
安静時狭心症とは、安静時または軽度の労作時に起こる狭心症を指す。 臨床的には2つのタイプがある：(1)安静時にのみ起こる狭心症、発作の特徴は変型狭心症に似ているが、発作のST-T抑制。 重度の冠動脈閉塞がある場合に起こる安静時狭心症。 不安定狭心症の最も深刻なタイプである。 安静時狭心症の多くは労作性狭心症と合併しており、その安静時狭心症は労作性狭心症の後期の現れであり、夜間に発症することが多い。
4.心筋梗塞後狭心症
心筋梗塞後狭心症とは、急性心筋梗塞後48時間から1ヶ月以内に発症する狭心症を指す。 これらの患者は再梗塞の可能性が高い。 心筋梗塞後狭心症は主に急性心筋梗塞の2〜14日後に起こり、夜間後半から早朝に多い。 多くは自発性狭心症または混合性狭心症として現れる。
5.仰臥位狭心症
仰臥位狭心症は安静時狭心症と労作時狭心症の両方の特徴を有する。
検査
1.心電図
狭心症発作時には明らかなST降下がみられ、時にT波逆転がみられますが、狭心症が軽快するとST-Tは基本的に正常に戻ります。
2.冠動脈造影
初発型狭心症の多くは単枝病変であり、長期安定狭心症から発症する不安定狭心症の多くは多枝病変である。 また、3本の血管の高度狭窄や1本の血管の完全閉塞を伴うことも多い。
診断
狭心症発作の急激な増加、持続時間の延長、ニトログリセリンの無効、以前は耐容性のあった労作レベル以下の発作、安静時発作などが基本的に本疾患の診断となる。
鑑別診断
1.安静時狭心症は仰臥位狭心症と鑑別する必要がある。
両者とも夜間に発作を起こしやすいが、前者は心筋の酸素消費量と明らかな関係はなく、後者は心筋の酸素消費量の増加と明らかな関係がある。
2.安定狭心症
痛みは胸骨の後方にあり、範囲は限定されず、上腹部、咽頭、顎などに起こり、しばしば左肩、左上腕、左指の内側に放散する。 痛みの性質は様々で、誘因は明らかで、肉体労働、運動、感情的興奮などによって誘発される。 発作の持続時間と緩和方法は比較的一定している。
3.非虚血性胸痛
短時間の刺すような痛み、または何時間も続く隠れた痛み、胸痛はしばしば一点に固定され、はっきりと指摘することができ、多くは労作後に出現する、胸痛は呼吸または胸郭に影響を及ぼす他の運動と関連しており、他の要因によって移される可能性があり、ニトログリセリンを含む10分後に緩和することができる。
4.胃腸疾患
体位や食事時間に関係し、制酸剤の服用でかなり軽快する。
5.胆道疝痛
持続時間が長く、多くは右上腹部で、局所の圧迫痛があり、発熱、白血球増加、強膜黄染を伴うことがある。
治療
1.一般的治療
安静、間欠的酸素吸入、輸液または半輸液。
2.薬物治療
ニトログリセリンを24～48時間静脈内投与し、48時間後、硝酸薬の経口投与を選択して治療を継続する。 その他、β遮断薬、カルシウム拮抗薬、抗血栓薬、抗血小板薬などの薬剤を使用する。
3.外科的治療
外科的介入。
予後
急性心筋梗塞は不安定狭心症患者の5～15％に起こるが、これは主に冠動脈疾患の重症度による。 最も予後がよいのは、インターベンション後に狭心症が完全に消失する患者である。