今日に至るまで.悪性腫瘍のかなりの割合に対して.手術が治療の主役であることに変わりはない。 患者も医師も手術について正しく理解する必要があり.それが手術の価値を理解するための大前提である。 周知のように.腫瘍は本質的に全身疾患であり.メス一本で治すことはできないし.手術によって腫瘍の再発を根本的に防ぐこともできない。 しかし.適切な外科的切除によって腫瘍の再発を大幅に遅らせ.患者の生存期間を改善できることは否定できない。 手術を選択するには.まず必要性と可能性を考慮しなければならない。 広範囲に広がっている全身転移の場合.他の放射線治療薬の助けを借りても病変をコントロールすることはできず.高度な技術を持つ外科医でさえ助けることはできない。 この時点では.現実を直視し.栄養補給と対症療法という緩和ケアを行うしかない。 腫瘍の範囲が比較的限定的で.完全に摘出できると思われる場合でも.患者の全身状態が悪いことを慎重に考慮する必要がある。 手術は一方では病気の治療であり.他方では身体に外傷や打撃を与えるものであり.すべての患者がこの “試練 “に耐えられるわけではないことを理解することが重要である。 詳細で綿密な検査によって病気を評価したとき.私たちは外科的治療が可能であると考えます。 第一に.どのような手術計画で腫瘍を安全かつ完全に（病理学的にきれいな断端で）取り除くことができるか.第二に.腫瘍を取り除いた後の臓器の機能や形さえも温存し.修復しようと試みることができるか.ということである。 前者の目的は.腫瘍学的治癒を達成し.腫瘍の再発を抑え.患者の生命を延長することである。 そして後者の目的は.腫瘍や外科的損傷による臓器の機能障害を改善し.患者の生存の質を向上させることである。 まず前者について説明しよう。 腫瘍を完全に取り除くことは.実は簡単ではありません。 ここでは切除の原則.いわゆる一括切除（en bloc resection）について話さなければなりませんが.これは簡単に言えば.切り口の断端がきれいで残存組織に腫瘍が残らないように安全な境界線を引き.その境界線に沿って腫瘍を切除するということです。 しかし.このタイプの手術は.頭蓋底の腫瘍など.体のどの部分にも適している。 視野が限られているため.最終的に腫瘍の完全切除を達成するためには.腫瘍組織を何段階かに分けて切除する必要があることが多い。 この種の手術は厳密には完全切除とは呼ばず.むしろ全切除と呼ばれる。 この方法は腫瘍細胞の残存や移植の可能性があるため.一般的には控えめに行うことが推奨されている。 しかし.現在では内視鏡手術を用いることが多く.残留のリスクはあるもののダメージは大幅に軽減され.術後に放射線治療を併用した場合の治療効果も非常に良好です。 また.腫瘍には原発巣の他に所属リンパ節転移があることが多く.腫瘍の再発や予後不良の主な要因の一つであることがわかっています。 したがって.原発巣を摘出する際には.転移リンパ節も一緒に摘出する必要があります。 原発巣と転移リンパ節が非常に近い場合は.原発巣とリンパ節をできるだけ一緒に切除する必要があり.これを根治的併用手術といいます。 また.原発巣とリンパ節の転移巣の間隔を少し開けて切除することを柱状切除と呼ぶ人もいます。 例えば.下顎癌や舌癌の場合.口腔底と密接な関係があるため.原発巣.口腔底の組織.頸部リンパ節を一括して切除し.切除後に口腔と頸部に欠損を残すというのが一般的な手術方法です。 手術は外傷を伴うため.リンパ節転移の徴候がない場合には「予防的」リンパ節郭清は推奨されない。 原発巣と転移リンパ節が離れている症例では.この方法を用いることは困難であり.一般的には分割切除.すなわち頸部リンパ節と原発巣を別々に切除する必要がある。 喉頭癌の外科治療では.このようなケースが多い。 ここで.上顎領域の腫瘍の場合.リンパ節転移は主に翼口蓋窩.頬部などに存在することを述べておきたい。 一般に顎下腔や他の頸部への転移の可能性は低く.上顎洞癌に対する頸部リンパ節郭清の意義は疑問である。 次にもう一つの問題.すなわち外科的切除後の欠損修復と臓器機能の再建についてお話したいと思います。 ご存知のように.何かを破壊することは一般に簡単ですが.何かを修復することはしばしば困難です。 その意味で.外科的修復には外科医の技量がより要求される。 外科医の資格は.治療に対する全体的な概念と.腫瘍の病理学.放射線治療.画像診断などの総合的な医学知識を持っていなければなりません。 そのうえで.外科の基本的な技術も確かなものでなければならないし.ある程度の美容的な知識や.修復・再建の技術も非常に優れていなければならない。 例えば.先ほど述べた口底の海綿状欠損は.大きな組織を用いて修復しなければなりません。 当院では一般的に血管との複合自家組織を用いて修復しますが.その鍵となる手技が血管吻合です。 これには外科医の高度な手術技術が必要で.高いレベルに達するには長期間にわたって継続的に訓練を受ける必要がある。 さらに.洗練された周術期管理計画.良好な看護ケア.修復不全への対応能力も真の成功には必要である。