2010年にログインして以来.医師と患者のコミュニケーションに最適なプラットフォームであることを実感しています。 その中で.冠動脈疾患の診断と治療に関する質問が多いですね。 これらの質問の多くは.非常によく似ています。 そこで.アシスタントに依頼し.これらの疑問点を大まかにまとめてもらったので.問い合わせが容易になることを期待している。 なお.医学の教科書の内容を再現するのではなく.治療の過程で.ある核心的な問題について.医師の考え方や基本的な見解を患者さんに理解してもらうことを目的としているので.少し「遠慮」した書き方になったかもしれません。 という批判をいただければと思います。 また.私の専門は心臓血管外科なので.循環器内科の治療とはあまり関係のない質問を選んでみましたので.ご容赦ください。 I. 冠動脈疾患の診断 1.心電図で「心筋虚血」を指摘されたが.冠動脈疾患ということですか？ 心電図が冠動脈疾患の診断に重要なツールであることは間違いないが.多くのプライマリケア病院では.非典型的な心電図変化を「心筋虚血」と診断し.区別なく抗狭心症薬を投与することさえあるという。 冠動脈疾患の臨床症状はさまざまですが.ほとんどの患者さんは.労作や興奮の後に胸部圧迫感や胸痛を感じ.数分から10分以上安静にしていると楽になるといった典型的な臨床症状をもっています。 同様に.「典型的な」虚血性心電図所見のみが診断対象となる。さらに.冠動脈疾患の診断は.患者の基本プロファイル（年齢.他の既存疾患など）.臨床症状.心筋障害のマーカー検査と証拠を照らし合わせることで行われることが多い。 したがって.心電図レポートに「心筋虚血」の文字が出たからといって.あまり心配する必要はありませんし.軽率に薬を飲んで治療する必要もありません。 2.冠動脈CTで冠動脈疾患の診断が確定できるのか？ CT検査ができない人は？ 冠動脈CTA（Computed Tomographic Angiography）は.近年.新たに登場した診断ツールです。 従来の冠動脈造影よりも低侵襲で危険性が少ないため.臨床医に好まれています。 しかし.CTAは高感度かつ特異的（すなわち正確）であるものの.冠動脈疾患の診断のための「ゴールドスタンダード」である冠動脈造影に代わるものではないことを強調しておく必要がある。 検査が陰性.すなわち有意な冠動脈疾患が認められない場合.冠動脈疾患は基本的に除外される。狭窄や閉塞が認められる場合.確認のために冠動脈造影が必要となることが多い 狭窄や閉塞が見つかった場合.病変の正確な位置と範囲を確認し.次の治療のステップを導くために.多くの場合.冠動脈造影検査が必要となります。 したがって.すでに冠動脈疾患と診断されている場合は.冠動脈CTAを行う必要はなく.直接冠動脈造影を行う必要があります。 例えば.被験者の心拍数が速すぎる場合（安静時で1分間に75回以上）.または心拍リズムが不整脈の場合.CTAの精度が低下することがあります。 中核都市には.上記の問題を解決できるデュアルソースCTの設備があるところもありますので.どうしてもCTAを受けたい場合は.デュアルソースCTのある病院に相談されるとよいでしょう。 その他.造影剤アレルギーや心不全など.CTに適さない患者さんについては.ここでは触れません。 3.医師から冠動脈造影検査を受けるように言われましたが.リスクが怖いので受けるべきでしょうか？ 前述のように.冠動脈造影は冠動脈疾患診断の「ゴールドスタンダード」であり.その重要性は.冠動脈疾患の診断を確定する最も確実な手段であるだけでなく.その結果が患者さんが受けるべき治療法を決定するための基本的な根拠となることにあります。 インターベンション治療（ステント治療など）.冠動脈バイパス手術.あるいは薬物治療であっても.画像診断の結果に基づいて基本的な計画を立てます。 したがって.冠動脈疾患と確定診断されたすべての患者さんには.可能であれば冠動脈造影検査をお勧めします。 侵襲的な処置であり.必然的にリスク（致命的なものも含む）を伴いますが.技術は非常に確立されているので.全体的なリスクは最小です。さらに重要なことは.未診断の冠動脈疾患に対して最適な治療を選択できないリスクと比較して.そのリスクが非常に小さいので.リスクに見合う価値があるのです。 II 冠動脈疾患の治療法 1.冠動脈疾患の治療法とその選び方とは？ 冠動脈疾患の現代的な治療法は.薬物療法.インターベンション（ステントなど）.バイパス手術の3つしかないのです。 このうち.後者の2つは侵襲性（または侵襲的な手術）であり.これらの治療自体が患者さんの体にトラウマを与える可能性があるということです。 では.この3つの方法はどのように選べばいいのでしょうか。 実はここにサブテキストがあります。 なぜ.非侵襲的で低リスクの薬物治療ではなく.侵襲的で高リスクの治療を選択しなければならないのか？ 循環器疾患は.現在.我が国.いや.世界で最も死亡率の高い疾患だからです。 その危険性は.従来の薬物療法では回復できないほど大きく.より効果的で.より抜本的な治療法を模索せざるを得ません。 多くの人は.悪性腫瘍の恐ろしさを知り.外科的切除が生き残る唯一の方法かもしれないことを知っていて.その考えを喜んで受け入れています。 しかし.冠状動脈性心臓病という.より発症率が高く.リスクも高い病気に関しては.かえって敬遠されがちで.この誤解を解かなければなりません。 実際.さまざまな治療法を選択することは.それぞれの治療法のリスクとベネフィットを比較検討し.バランスを取る作業でもあります。 上記の3つの処理では.生体にダメージを与える傾向が強くなり.対応するサルベージの対象者が変わってきます。 一般に.冠動脈病変が複雑で重度.かつ拡散しているほど.より強力な治療が必要となり.いわば「リスクが大きければ大きいほど.ベネフィットも大きい」と言えます。 例えば.左主幹部・三枝病変の患者さんの場合.薬物療法だけでは突然死や心筋梗塞のリスクを減らす効果は期待できませんが.冠動脈バイパス手術なら病変の脅威を完全に取り除くことができます。 マクロ的に見れば.最も侵襲性の高い手術は.かえって総合的に最もリスクの低い方法であり.これが医師の選択の基本原則になるのです。 2.冠動脈バイパス手術が必要かどうか.どのように判断するのですか？ 冠動脈バイパス手術が必要かどうか.またそれが可能かどうかは.冠動脈疾患の部位や程度.心臓の機能.体全体の状態によって異なります。 冠動脈疾患の判断の基本は.冠動脈造影です。 前述のように.冠動脈造影は冠動脈疾患を特定する上で決定的なものであり.したがって冠動脈疾患診断の「ゴールドスタンダード」である。 血管造影検査で冠動脈の広範かつ重度の狭窄や閉塞が確認された場合.バイパス手術が必要となる可能性があります。 もちろん.バイパス手術を受けられるかどうかの最終判断は.さまざまなデータによって決まります。 3.医師から冠動脈バイパス手術を受けるように言われていますが.症状が悪化してから.あるいは心筋梗塞になってからでいいのでしょうか？ 冠動脈疾患の患者さんの症状は.冠動脈病変の重症度と正確に一致するわけではありません。 通常.明らかな症状がほとんどなくても.すでに冠動脈の病変が非常に深刻になっている患者さんもいます。 このグループでは.たとえ臨床症状がなくても手術が必要です。 また.冠動脈疾患の罹患率は突発的であることが特徴である。 心筋梗塞は.冠動脈疾患の重大な結果として.死亡率が高く.患者の心機能に非常に大きな影響を与えることはよく知られています。 医師は.患者さんが心筋梗塞になる可能性を大まかに判断することはできても.いつ心筋梗塞になるかを予測することはできません。 そのため.ある程度の冠動脈疾患のある患者さんには.早期に冠動脈への血液供給を回復させ.心筋梗塞の脅威を取り除くために.早期インターベンション（ステント治療ともいう）またはバイパス手術を受けることをお勧めしています。 手術を遅らせたり.梗塞の発症を待って手術したりすることは.命を賭けるようなものです。 例えるなら.冠動脈疾患の診断は爆弾を抱えているようなもので.いつ爆発するかわからないのに.爆発を恐れて爆弾を解除しないのは賢明ではありません。 4.すでに心筋梗塞を発症し.心機能がかなり低下しているのですが.バイパス手術は受けられますか？ 心筋梗塞は.その名の通り.虚血により心筋が壊死した状態を指します。 心筋梗塞を発症すると.短期間で再び心筋梗塞を発症する可能性が高いため.体調が許す限り.できるだけ早くバイパス手術を行い.心臓への血液供給を回復させる必要があります。 すでに心不全の兆候が出ている場合でも.まだ残っている心筋を救うために.薬物療法で心機能を安定させた後に手術を受ける必要があります。 心筋梗塞の重症化により.患者さんの心機能や体格が大きく損なわれることがあります。 手術に耐える能力は確実に低下し.手術のリスクも高まります。 しかし.そのために.まだ生存している心筋を虚血の脅威から守ることがより重要になります。 したがって.心臓発作を起こした患者さんほど.むしろバイパスが必要になることが多いのです。 5.主治医から高齢者に冠動脈バイパス手術を勧められているが.高齢で手術を受けられないのではと心配だ。 私はこれまで.冠動脈バイパス手術が比較的ダメージの大きい治療法であることを隠してきたわけではありません。 高齢であることが大きなリスク要因の一つであることは認識しておく必要があります。 ただし.前述したように.手術のメリットがリスクを明らかに上回るかどうかがポイントです。 実際.冠動脈疾患の平均年齢は約60歳以上なので.バイパス手術による治療が必要な患者さんの大半は60～80歳であり.高齢でもバイパス手術に十分耐えられる患者さんがほとんどです。 今の病院では.最高齢の患者さんは88歳でしたが.結果は上々でした。 ですから.年齢だけを考慮するのではなく.もちろん高齢の患者さんほど.術前評価を慎重に行うことになります。 6.主治医から.冠動脈の病変がひどく.ステントをつけることはできないと言われ.冠動脈バイパス手術を勧められました。 先に述べたように.バイパス手術が万能でないように.すべての冠動脈病変がインターベンション治療（＝ステント治療）に適しているわけではないのです。 一般に.比較的限局した病変にはインターベンションが.複雑でびまん性の病変にはバイパス手術がより効果的であるとされています。 手術への恐怖から.とにかく介入してみたいという患者もいるかもしれないが.これはリスクの概念を誤って解釈している。 2つの治療法を比較すると.それぞれに長所と短所があります。 バイパス手術は.全身麻酔と開胸が必要で.確かに侵襲性が高く.そのリスクは傷害性の高さに起因しています。 インターベンション治療は.もちろん侵襲性は低いのですが.画像診断が必要で.実際に目で見て行うことができないため.コントロール性に欠けます。また.冠動脈の病変があまりにも広範囲に及ぶと.すべての病変に対応するために多くのステントを設置しなければならなくなることもあります。 ステントの数が多ければ多いほど.合併症の可能性が高くなります。 したがって.両者の技術的な特徴を見て.冠動脈の状態に応じた「最適」な治療法を選択することが重要である。 実際.多くのインターベンショニストが両者の技術的な特徴をよく理解しており.循環器内科医の勧めで私のところに来る患者さんも少なくありません。 患者さんは.医師のアドバイスを信頼し.自分の症状に合った治療を受けてください。 7.冠動脈バイパス手術の費用はどのくらいかかるのですか？ 払い戻しは可能ですか？ 私が勤務する部隊では.バイパス手術の基本費用は約6万元で.この金額はどこも共通です。 また.バイパスへの内視鏡アクセスや使い捨ての近位バイパス吻合器の使用など.より侵襲性の低い技術も提供しており.治療費が2万円ほど高くなることもあるようです。 バイパス手術は.通常.半額程度.払い戻されるはずです。