低位直腸癌に対する肛門温存手術後に予防的ストーマを行うべきかどうかという問題については.昔から2種類の意見があります。予防的ストーマを主張する人は.手術がうまくできない経験の浅い医師ではなく.それどころか.長海病院の傅荘亮教授など.中国の肛門外科の第一人者が多く.予防的ストーマに強く反対する人はまだまだ若い医師で.私もその一人ですが.その点では.「予防的ストーマを行うべき」という意見はありますね。 私もかつてその一人でしたが.今となっては.当初の認識が一面的なものであったことに気づかされます。 まず.予防的ストーマは吻合部漏れの発生率を下げることができるのでしょうか？ 多くの医師はそうではなく.漏れた場合にのみ転用が可能だと考えているようですが.私はそうではないと考える専門家にも話を聞いています。 吻合部の漏れの多くは.患者が排便を再開した後に発生します。これは.吻合部に常に便が通過しているため.吻合部に張力がかかっていないためです。 特に低位直腸癌の場合.肛門の収縮と開放がまだ自由でないため.吻合部に便が溜まると.感染と吻合部の圧迫がともに漏れの原因となるのです。 そのため.予防的ストーマは転用性の問題だけでなく.吻合部の漏れを減らすという機能もある。 次に.予防的ストーマは.漏れを防ぐためだけに作られるのでしょうか？ この問題は.荘康甫教授の論文でも説明されていますが.特に超低位直腸癌の場合.吻合部漏出のリスクが高いだけでなく.超低位肛門温存手術で直腸が遊離しているため.骨盤の神経や筋肉が損傷し.超低位の吻合を行うため.術後の患者の最近の肛門は.排便障害.水腫.痙攣や痛みなど満足のいかない機能がほとんどであり.そのため.術後の患者には.吻合部漏出が起こりにくいように.吻合部漏出が起こりにくい工夫をしています。 肛門をすぐに使ってしまうと.満足のいく結果が得られないばかりか.患者さんのQOLも悪くなり.苦痛さえ感じるようになります。 このとき.漏れがなくても部分的な失禁や肛門周囲の湿疹のかゆみ.痛みもあるので.まずは3ヶ月間ストーマで過ごし.その後ストーマを戻す方がはるかに良い。 漏れを防ぐだけでなく.患者さんのQOL（クオリティ・オブ・ライフ）のためでもあるのです。 第三に.現在の緊迫した医師と患者の関係も.医師が予防的ストーマを受け入れることを促している。 患者の要求が厳しくなる中.漏出だけでなく最近の肛門機能障害等も受け入れがたく.さらに漏れが治った後に吻合が狭窄して排便障害が発生すると・・・・・・。 長海病院の肛門外科では.低位直腸がんには予防的ストーマをルーチンに行うよう定めており.この点からすると.予防的ストーマを行うかどうかという問題はなく.行うべきかどうかの問題もなく.術者がどの点を考慮するかという問題のみである。 結論として.ストーマをするかしないかの理由は複雑で一般化できないので.術者は自分で状況を把握する必要があるが.長海病院のように予防的ストーマをルーチンにしなければならないとすべての単位で規定することはできないが.ルーチンにしないのはさらに好ましくないことだと思われる。