眼窩頂部には視神経管.眼窩上裂.眼窩下裂があり.視神経.眼動脈.毛様体節.眼外筋の総腱輪.支配神経など.小さいながらも視覚や動眼機能に深く関わる血管や神経の空間があります。 眼窩頂部病変の手術は従来から非常に困難であり.従来の手術アプローチは経眼窩だけでなく経頭蓋が主であった[1-2]。 近年.内視鏡的頭蓋底技術の発達により[3].眼窩病変に対して経鼻内視鏡的アプローチが報告されてきている[4-7]。 本研究では，眼窩頂部病変に対する経鼻的内視鏡治療18例の手術経験をレトロスペクティブに分析し，このアプローチの手術戦略および適応を検討した。 DATA AND METHODS 1.一般データ：2009年1月から2013年6月までに当院脳神経外科に入院した眼窩頂部占拠性病変の主症状として前突と視力低下を認めた患者18名のレトロスペクティブな解析結果。 症状はすべて片側性で.左眼10例.右眼8例.男性10例.女性8例.年齢は2歳から65歳.平均42.8歳.罹患期間は最長で12カ月.最短で受傷後7日であった。 すべての患者は.詳細な眼科検査と眼病理検査によって.視力と眼の状態を明らかにした。 2.臨床症状：術前症状：視力低下12例.うち4例は光を感じない眼窩内異物損傷.眼球突出9例.突出範囲は健常眼と比較して2mm～18mm.眼球運動障害8例.患眼の痛み7例.頭痛5例。 3.画像的特徴：全例で手術前後に眼窩のCTとMRIを実施した。 病変が完全に眼窩内に存在したのは11例で，海綿状血管腫4例，眼窩内異物5例，炎症性偽腫瘍2例であった。海綿状血管腫1例は視神経管の眼窩口に，異物1例は頭蓋骨底部の眼窩壁の骨と眼窩筋膜の間に，残り9例は視神経の内側または下側の眼窩筋溝に存在し，最大腫瘍径50px，7例は視神経管と眼窩尖端部に及ぶ洞部病変であった。 そのうち7例は.視神経管と眼窩尖端を含む副鼻腔領域の病変であった。 前頭洞，中隔洞，翼突洞の嚢胞は3例で眼窩内に突出し，海綿静脈洞と翼口蓋窩の病変はそれぞれ1例で眼窩内壁と眼窩下壁を含み，頭蓋底の骨線維の異常増殖は1例で眼窩頂と視管を含んでいた． 眼窩内異物は金属性2例，植物性4例で，植物性異物1例は片側の眼窩と対側の眼窩下裂を貫通した． 手術前に画像診断により占拠病巣の詳細な眼窩内局在を明らかにし.術中ニューロナビゲーションを適用した症例は12例であった。 4.手術アプローチ：Karl Storz社製内視鏡および頭蓋底顕微鏡を使用し.術中操作は0°ミラーを基本とした。 鼻粘膜浸潤麻酔は1％リドカイン＋0,01‰エピネフリンで行った。 術中血圧の低下をコントロールしながら.全例に全身麻酔の抜管を行った。 内視鏡的に経鼻的に鉤状突起を切除し，中隔洞と翼状洞を開口したところ，眼窩段ボールが完全に露出し，眼窩頂部が位置し，眼窩内壁と翼状洞側壁の視神経管が明らかとなった． 術前の画像データに基づいて眼窩壁の切除部位と範囲を決定し.通常は50px×1cmの範囲内で.眼窩筋膜を切開し.切除した脂肪組織を少量ずつ除去します。 病巣切除後.眼窩内を抗生物質で洗浄し.眼窩筋膜を人工硬膜で修復し.脱出した眼窩脂肪を眼窩内に押し込み.鼻腔内を吸収性ナノ吸着綿で充填して止血します。 術後メチルプレドニゾロン80mg/day×3日.炎症性偽腫瘍の患者に対して術前・術後にグルココルチコイド療法を実施した。 眼窩内異物に対しては.術後7日間抗生物質を塗布し.眼症状に対しては対症療法を行う。 (1)海綿状血管腫 4例は直径0.5～50pxで，いずれもナビゲーション下で局在化した。1例は視神経管の眼窩開口部領域にあり，直径12.5pxで，視神経と近接しているため，手術中に同側の瞳孔反応を観察しながら切除を行った。 他の3例は眼窩頂部に位置し，比較的大型の腫瘍で，腫瘍の占拠作用により眼窩筋膜が局所的に隆起し，眼窩筋膜を切開して眼窩内脂肪を除去すると，境界が明瞭な暗赤色の柔らかい腫瘍組織の腫瘤が確認された。 (2）眼窩内異物 5例は完全に眼窩内に位置しており，3例はニューロナビゲーション装置で，1例は術中X線で異物の位置を確認した． 1例は頭蓋底の埋没異物で.150pxの長さの枝が両側鼻腔を通り.片側の眼窩と反対側の下眼窩裂を巻き込み.両端を露出して分離し.鼻腔内で切断して一直線に摘出したものです。 (3) 炎症性偽腫瘍 2例は眼窩内先端部に位置し，周囲の脂肪や眼筋組織との癒着があり，いずれも病巣の部分切除と眼窩内壁および視神経管の骨性除圧を全体的に行ったものである。 （嚢胞性変化を伴う骨軟骨異形成症1例では，嚢胞を開腹し，視神経管および眼窩頂部の炎症性肉芽組織を除去した．表皮嚢胞1例と神経線維腫1例は，それぞれ眼窩壁および眼窩内壁に浸潤していたが，眼窩骨膜は無傷で完全に除去された． その後.眼窩部を減圧した。 腫瘍6個と嚢胞3個をすべて摘出し.眼窩内異物6個を一度に摘出し.炎症性偽腫瘍2個と骨軟骨形成不全1個を部分的に摘出しました。 術前に視力低下があった12例のうち，術後の視力が有意に改善したのは6例，変化しなかったのは6例で，そのうち4例は手術直前に光を感じない異物損傷であった． 眼球突出が有意に改善したのは8例で.骨軟骨異形成症の1例では病変が広範囲に及んだため眼球突出が有意に改善されなかった。 術前の眼球運動障害.眼内炎.眼痛・頭痛はすべて緩和された。 18例とも3カ月から4年間経過観察され.手術に関連した合併症はなかった。1例の炎症性偽腫瘍は2年後に再発し.再度経頭蓋切除を行い.現在経過観察中である。 考察 眼窩頂部における占拠性病変は.通常.腫瘍や異物である。 異物の診断は通常明確であるが.腫瘍には炎症性偽腫瘍.血管腫.表皮嚢胞.悪性腫瘍が含まれる[8]。 Kennedyら[9]が眼窩内壁腫瘍の経鼻内視鏡的減圧術を初めて報告して以来.経鼻内視鏡的眼窩内腫瘍手術はますます注目されている。 Xu Gら[5]は.2002年に内視鏡的経鼻的眼窩手術について系統的に記述している。 解剖学的および手術の特徴 [10] の観点から.眼窩への経鼻ルートは単純であり.経鼻手術の適応は鼻側筋円錐の外側または視神経の内側にある腫瘍に適しているはずである。 したがって.視神経や眼筋に対する病変の位置は.手術のアクセス方法を選択するための最も重要な基礎となります。 Darsantによる分類[11]を参考に，眼窩病変を眼窩と筋円錐の関係から，眼窩外筋膜病変，眼窩下筋膜外筋円錐病変，筋円錐内病変，眼窩神経管内病変の4つに分類してみた． 一方.筋円錐内病変や視神経管内病変は.神経筋の関係が密接で.眼窩内脂肪が不明瞭なため.管理が難しいです。 このグループでは.1つの海綿状血管腫が視神経管開口部の硬膜下に.3つの海綿状血管腫と5つの異物が視神経の内側で筋円錐内に位置しており.このアプローチで病変の完全切除が達成されました。 そのため.鼻腔に近い視神経内側にある病変は.この方法に適しています。 病変の性質.大きさ.範囲.質感.周囲の構造物との癒着の程度も.アプローチの選択と手術の結果を決定する重要な要素である。 この方法は.露出が制限され.根治的切除が困難なため.癒着が強い大きな悪性病変には推奨されません。 海綿状血管腫など.より限定的で柔らかく.境界のはっきりした病変は.この方法に適しています。 眼窩頂部の複雑な解剖学的構造に加え.狭い手術スペースと眼窩脂肪組織の障害により.病変を発見し明らかにすることが外科的切除の第一の問題である。 眼窩頭蓋底領域の解剖学的構造に精通していることに加え.ニューロナビゲーション.術中超音波.X線画像診断の使用は.病変の位置確認や重要な解剖学的構造の同定に役立つ[12]。 手術中に眼窩脂肪を過剰に除去したり.内側直筋を損傷したりすると.眼瞼内反や眼球運動障害を引き起こすことがあります。 内直筋を太いワイヤーで片側だけ引っ込め，露出を広げるという報告もある[13]。 我々の経験では，筋円錐内の病変に対しては，内直筋と下直筋の隙間に沿って眼窩筋膜と脂肪を露出するのが最も便利で，眼窩脂肪を切除する量も適度にできる． 手術後.内直筋の損傷により眼球が障害されることがあります。 筋円錐内に位置する海綿状血管腫に対しては.小さなガーゼやコットンを使って脂肪や内側直筋を腫瘍から押し出し.腫瘍を優しく鼻側に引きながら腫瘍の縁に沿って鋭く剥離することが.眼窩内神経血管障害を軽減するために有効な方法である。 眼窩内異物の場合.周囲の炎症組織はほとんど封じ込められる。 金属異物の多くは表面が滑らかで.一般に除去が困難なものではありません。 大きくて表面がざらざらした植物性異物の場合.異物の移動による末梢神経血管損傷の可能性を最小限にするため.除去する際は眼窩の方向に沿って行うことが重要である。 眼窩頂部領域の病変を術中に分離除去するためには.少なくとも2種類以上の器具が必要であり.また.手術スペースが限られた狭い領域では.術者と助手の内視鏡技術や協力熟練度が手術の成功を左右する。 Tsirbas［14］は術中に後鼻中隔を切開し.助手は対側の鼻腔から器具を入力して手術を補助したと報告されています。 私たちの考えでは.内視鏡技術が巧みで.協力体制が良好で.アクセスが適切に選択され.術者と助手が両手で3つの器具と内視鏡を同時に適用する.いわゆる「4ハンドオペレーション」であれば.片鼻からの眼窩頂部での手術は可能である[15]。 このグループでは.手術に伴う重篤な合併症はなかったが.実施期間が比較的短いため.症例数や手術経験のさらなる蓄積が必要である。 技術の発展.特に視神経や動眼神経の術中電気生理学的モニタリングが可能になることで.このような手術はますます成熟していくと考えられます。