バリアント狭心症



概要

定義

異型狭心症は冠動脈の攣縮による狭心症で、心筋虚血を引き起こす。

重症の場合、急性心筋梗塞、重症不整脈、突然死に至ることもある。

発生率

この病気の有病率は明らかではなく、各国の疫学調査でも異なる結果が出ているが、調査研究によると、日本人の変型狭心症の有病率は白人に比べて有意に高い。

変型狭心症は中年男性に多く、夜中や早朝の時間帯に有病率が高い[1]。

原因

原因

冠動脈内皮障害

5-ヒドロキシトリプタミン、組織、さまざまな血管収縮物質などの血管作動性物質の局所血中濃度の上昇は、血管平滑筋を刺激して収縮に対する反応性を高め、変狭心症を誘発する。

冠動脈硬化プラーク

このことは、動脈硬化性プラークの進展がその近傍の動脈の収縮特性に影響を及ぼし、アドレナリン受容体を刺激して変狭心症を引き起こす可能性を示唆している。

物理化学的要因

血液中のある種の物質の濃度異常、例えばマグネシウムイオン濃度の低下、コカインなども変型狭心症を誘発する可能性がある。

自律神経障害

自律神経は体内の多くの臓器の機能を調節することができる。 自律神経の機能障害は血管平滑筋収縮の異常調節につながり、冠動脈の痙攣や変型狭心症を引き起こすことがある。

遺伝的要因

多くの遺伝的変異が変型狭心症の発症につながることが判明している。

病因

血管内皮細胞の機能障害

血管内皮は冠動脈を構成する体の一部である。 血管を拡張させる一酸化窒素と血管を収縮させるエンドセリンを放出する。

血管内皮が損傷し機能不全に陥ると、一酸化窒素の放出が減少し、エンドセリンの放出が増加するため、冠動脈が過剰に収縮し、冠動脈攣縮を引き起こす。

血管平滑筋細胞の収縮過敏性

血管平滑筋細胞も冠動脈を構成する一部である。

炎症などの因子によって刺激された血管平滑筋細胞は過剰な収縮反応を起こし、冠動脈の攣縮を引き起こす。

酸化ストレス

体内の酸化ストレスは酸素フリーラジカルを発生させ、血管内皮細胞を傷つけ、一酸化窒素を分解し、冠動脈攣縮を引き起こす。

炎症反応

冠動脈周囲や周囲の脂肪組織の炎症が本疾患と関連している。

自律神経機能障害

安静時や睡眠時には迷走神経活動が亢進し、交感神経が刺激されてノルエピネフリンが放出され、これが冠動脈のα受容体を刺激して冠動脈の収縮を誘発する[2]。

遺伝的変化

冠動脈攣縮と明らかに関連する遺伝子変異には、Glu298Asp、786T/C、eNOSイントロン4b/a、エンドセリン-1、内皮型一酸化窒素合成酵素のエステラーゼC-51蛋白関連遺伝子などがある。これらの遺伝子の変異は細胞の機能の一部に影響を及ぼし、最終的に冠動脈攣縮を引き起こす［2-3］。

症状

臨床症状

狭心症は安静時に、多くの場合、夜間の後半または早朝の覚醒時に周期的に起こる。

痛みの部位は、多くの場合、前胸部または後胸部である。

痛みは、押しつぶされるような、または締め付けられるような痛みで、呼吸困難と臨死感を伴い、数分間またはそれ以上持続し、重篤な不整脈または失神を伴うことがある [4] 。

合併症

急性心筋梗塞

呼吸困難と臨死感を伴う、重篤で持続性のある心前胸部または後胸骨圧迫痛で、安静や硝酸薬では完全に緩和されない。

不整脈

心筋虚血と再灌流により、心室頻拍、心室細動などの不整脈が起こり、パニック、胸部圧迫感、動悸、息切れ、めまい、発汗、さらには失神などの症状が現れる。

心不全

重度の狭心症や広範な虚血は、心機能障害や心不全などの合併症を引き起こし、呼吸困難、めまい、疲労感、下肢のむくみ、さらには全身のむくみによって現れます。

心臓突然死

異型狭心症はしばしば急性心筋梗塞や悪性不整脈を合併し、心停止として現れる心臓突然死をもたらす [5] 。

診察

内科

循環器内科

平静時に起こる胸痛で、心前庭部に締め付けられるような痛みがあり、左肩、左手、顎、腹部などの痛みを伴うことがありますので、循環器内科を受診してください。

めまい、目のかすみ、ふらつき、ふらつきがある場合は循環器内科へ。

普通の速さで1キロ歩いたり、階段を上ったりすると息切れがするなどの体力低下は循環器内科へご相談ください。

救急医療

胸痛が緩和されずに持続し、呼吸困難がある場合は救急科へ。

ショック、またはショックの初期症状：青白く冷たい皮膚、大量の発汗、浅く速い呼吸、紫色の唇、意識障害、救急科へ。

失神、意識消失、外部からの刺激（大声を出す、体を揺する、手で皮膚をつまむなど）に対する反応が鈍い、または全くない、救急科へ行く。

診療の準備

受診の準備：受付、情報準備、よくあるトラブル

診療を受ける際のアドバイス

気分を安定させ、夜更かしをせず、運動不足を解消してから受診する。

準備チェックリスト

症状の発現時間や特殊な症状には特に注意する。

胸部圧迫感や胸痛はありますか？ 症状はいつからありますか？ どのくらい続きますか？ どのように緩和されましたか？

意識障害はありましたか？

血圧の著しい低下はありましたか？

呼吸困難はあるか？

狭心症の既往歴はあるか？

心臓病の既往はあるか？

関連疾患の家族歴はあるか？

過去6ヵ月間の検査結果。

血液生化学（心臓酵素プロフィール、心筋傷害マーカー、脳性ナトリウム利尿ペプチドなど）

心電図（定期心電図、24時間外来心電図など）

心エコー図

心電図運動負荷試験

冠動脈造影

過去3ヵ月間に使用した薬、箱またはパッケージがあれば医師に持参すること。

硝酸薬：ニトログリセリン、一硝酸イソソルビド

カルシウム拮抗薬：ジルチアゼム

抗血小板療法：アスピリン

スタチン系薬：アトルバスタチン、シンバスタチン

β遮断薬：コハク酸メトプロロール

診断

診断は以下に基づいて行われる

病歴

変狭心症の家族歴がある可能性がある。

臨床症状

狭心症は安静時に、しばしば夜間後半または早朝覚醒時に周期的に発現する。

疼痛部位は多くの場合、前胸部または後胸部である。

痛みは押しつぶされるような、または締め付けられるような痛みで、呼吸困難および死にそうな感覚を伴い、数分間またはそれ以上持続し、重篤な不整脈または失神を伴うことがある。

関連検査

心筋虚血と低酸素血症が心筋壊死を起こすほど重症の場合は、心筋酵素検査で特徴的な変化がみられます。

この検査は重症度と疾患の性質を判断するのに役立つ。

発作時には対応するリードでST上昇がみられ、対応するリードではST低下がみられる。

一部の患者では、T波の正立と逆立を交互に伴うST上昇とST低下により虚血伝導遅延が生じ、致死的不整脈に進展することがあり、このような現象の存在はしばしば予後不良を示す。

冠動脈の狭窄は、冠動脈に造影剤を注入してX線で可視化することによって、痙攣と区別することができる。

画像診断の最後に、狭窄のない患者の冠動脈スパズムをさらに診断するために、無外傷性薬物誘発試験を行うことができる [6] 。

冠動脈硬化などの基礎疾患をスクリーニングすることで、より確定的な診断が可能となる。

心筋損傷の有無と心筋への血液供給を明らかにすることで、冠動脈スパズムの重症度を観察することができる。

冷圧テストと組み合わせた過換気により冠動脈攣縮症候群の存在を確認する。

冠動脈攣縮症候群の有無を確認するために、運動負荷試験と組み合わせた過換気が行われる。

主に、冠動脈造影で著明な固定狭窄を認めない胸痛や胸部圧迫感のある患者に用いられ、血管痙攣性狭心症の鑑別診断に用いることができる。

主にエルゴメトリン誘発試験とアセチルコリン誘発試験があり、この2つの薬剤が冠動脈攣縮を誘発するかどうかで診断する。

鑑別診断

急性心膜炎

類似点：心電図上、STセグメント変化と心前庭部の疼痛を認める。

相違点：心膜炎患者では、疼痛前に発熱と白血球数の増加がみられることがあり、疼痛はしばしば深呼吸や咳によって増悪する [7] 。

急性肺塞栓症

類似点：両者とも胸痛を呈する。

相違点：肺塞栓症の心電図は、電気軸の右方偏位とQ波とT波の逆転を示す。

大動脈解離

類似点：両者とも激しい胸痛を呈する。

相違点：大動脈解離は背部、肋骨、腹部、腰部、下肢に放散することが多く、大動脈梗塞はX線検査、超音波検査、MRIでも診断できる [9] 。

治療

治療の目的：冠動脈の痙攣を和らげ、合併症を適時に管理し、発作の再発を避ける。

治療の原則：急性期には対症療法を行い、安定期には再発予防を行う。

急性期の治療

薬物治療

ニトログリセリンは血管収縮を防ぎ、血管拡張を促進し、症状を緩和する。

ジルチアゼムなどのカルシウム拮抗薬は冠血管拡張を促進する。

抗血小板療法、一般的に使用されるアスピリン、持続する痙攣は急性心筋梗塞や突然死に発展する可能性があり、抗血小板療法をできるだけ早く開始する必要がある。

安定期の治療

危険因子と素因のコントロール

禁煙、禁酒。

血圧をコントロールする。

太りすぎず痩せすぎず、適切な体重を維持する。

血糖や脂質の代謝障害を改善する。

過労や精神的ストレスを避ける。

薬物療法

一般的に使用される薬剤はジルチアゼム、ニフェジピン、アムロジピン、ベニジピンなどである。

これらは冠血管拡張を促進する。

これらの薬剤に対するアレルギーは禁止されており、長期使用は吐き気や嘔吐などの症状を引き起こす可能性がある。

よく使用される薬剤はニトログリセリン、一硝酸イソソルビドなどである。

これらは血管収縮を防ぎ、血管拡張を促進し、症状を緩和することができる。

低血圧の患者も禁止されているが、この薬に対するアレルギーのほか、舌下効果はより速く、経口でも効果を発揮することができます。

一般的に使用される薬剤はニコランジルである。

ニコランジルは血圧、心拍数、心臓伝導系に影響を与えることなく冠血流量を増加させることができ、薬剤に抵抗することはありません。 緊張を和らげ、心筋の酸素消費量を減少させ、狭心症を緩和することができます。

一般的に使用される薬剤はアスピリンとクロピドグレルである。

急性冠動脈イベントを予防する可能性がある。

出血、皮膚の点状出血、斑状出血を呈することがある。

よく使用される薬物にはアトルバスタチン、シンバスタチンがある。

冠攣縮の予防に有効で、内皮機能を改善する可能性がある。

その他の治療

中等度から重度の冠動脈狭窄を合併している患者には、経皮的冠動脈インターベンションを行うことがある。

経皮的冠動脈インターベンションは冠動脈の攣縮によって誘発される持続性頻拍や心停止に至る心室細動を有する患者に適応される。 薬物療法が無効な場合は、埋設型自動除細動ペースメーカーの装着が考慮される [10] 。

予後

治癒。

未治療のまま病気が進行し、急性心筋梗塞、悪性不整脈、重症の場合は心停止に至り、生命を脅かす状態に至ることがある。

厳格な禁煙・禁酒に基づく長期服薬を遵守している患者は、一般に予後が良好である。

有害性

日常生活

胸部圧迫感や胸痛などの症状が長期間続くと、生活に支障をきたすことがある。

精神的健康

経過は長いが再発しやすい病気であり、患者さんは心配性などの悪い感情を抱きやすい。

致死性

心筋梗塞などを起こすことがあり、命にかかわる状態になりやすく、死に至ることもあります。

日常

日常管理

食事管理

食事の原則は減塩・低脂肪食です。

緑黄色野菜や新鮮な果物を多く摂るようにします。

同時に、良質のタンパク質を十分に摂取し、揚げ物や脂身の多い肉などのコレステロールを含む食品は控える。

毎食食べ過ぎないように、小食にすることをお勧めします。

生活習慣の管理

喫煙と飲酒をやめる。

適度な睡眠時間を確保する。

過度のプレッシャーやリラックスを避ける。

肥満の人は科学的に体重を減らすために適切な運動を定期的に行う。 標準体重の人も定期的に運動して体重をコントロールする。

風邪をひかないようにする。

体力をつけるために適切な運動をするが、激しい運動は避ける。

気分管理

悪い気分をポジティブに調整し、良い考え方を維持する。

特別な管理

血圧、心拍数などをモニターし、定期的に見直し、明らかな不快感には速やかに医師の診察を受ける。

疾患のモニタリング

血圧異常のある患者は、自宅で定期的に長期間血圧をモニターし、血圧コントロールの様子を観察・記録する。

糖尿病の患者は、医師の指示に従い、自宅で血糖値を測定し、記録することができる。

経過観察

医師の指示に従い、定期的に経過観察を行い、心電図などの検査を行い、病気の経過を観察する。

予防

喫煙と飲酒をやめる。

適度な睡眠時間を確保し、深夜、労作、精神的ストレスを避ける。

定期的な健康診断と適時の治療。