AIDS（Acquired Immune Deficiency Syndrome）は.ヒト免疫不全ウイルス感染による最も重度の免疫抑制性臨床症候群であり.進行した患者は免疫不全により様々な日和見感染症を発症することが多くあります。
サイトメガロウイルス血症は.主に密接な接触.輸血.性交渉.母子感染によって感染します。疫学的データによると.AIDS患者の約半数はHAART治療の登場前に異なる臓器にサイトメガロウイルス感染を起こし.AIDSによる免疫不全時に潜伏ウイルスの再活性化や新型CMVへの感染によりウイルスが増殖し.傷害や疾病につながることが分かっています。HAART治療の登場により.AIDS患者におけるサイトメガロウイルス血症の発症率は約10％に低下しました。免疫不全のため.HIV/AIDS患者はCMV-IgMが陰性であることが多く.現在.サイトメガロウイルス感染の判定はCMV-DNA検査が主体となっている。そのため.誤診や診断漏れが多い。
北京地壇病院感染センターは.エイズとその日和見感染の診断・治療センターであり.毎年300例近くのエイズ患者を治療しています。HIV/AIDS患者における複合サイトメガロウイルス血症の臨床医の診断を向上させるため.本論文ではまずAIDS患者における複合サイトメガロウイルス血症の臨床的特徴について論じる。
対象および方法。
I. 診断の根拠。
AIDSの診断基準は.2006年に中国医師会感染症分会AIDSグループが作成した「AIDSの診断と治療に関する指針」を参考にした。2008年10月から2009年11月に北京地壇病院に入院した249名のAIDS患者の臨床データをレトロスペクティブに検討した。そのうち43人はCMV pp65抗原とCMV-DNA検査の結果.サイトメガロウイルス血症と診断され.ガンシクロビルまたはホスホン酸ナトリウムによる全身治療が行われた。
II. 臨床データ
43名のうち.同性愛の有無.発熱や咳などの呼吸器症状.腹痛や下痢.嚥下障害.後胸部痛などの消化器症状.目の前に物が浮くなどの眼症状.視力低下や失明.下肢麻痺などの神経性病変に注目した。また.サイトメガロウイルス血症を合併したAIDS患者43名を対象に.呼吸器系.消化器系.神経系.眼球のその他の日和見病原感染症にも注目した。以上の情報をもとに.エクセルソフトによりデータベースを作成した。
III. 臨床検査と身体検査
43人の患者の入院時にT細胞サブセットについて採血を行った。この臨床検査は主に体の細胞性免疫のレベルを反映し.特にCD4+ T細胞数に注目した。CMV pp65抗原とCMV-DNAの定量検査が検出された。咳.胸苦しさ.息苦しさなどの呼吸器系患者に対しては.光ファイバー気管支鏡検査を改善し.肺胞洗浄液を細胞診に回した。下痢患者に対しては.大腸カメラを改善し.後胸部痛.嚥下困難などの上部消化器症状に対しては胃カメラを改善し.胃カメラと大腸カメラを受けた患者に対しては生検を行って病理検査を改善した。視力病変のある方には眼底検査を実施した。
IV. 統計解析
統計解析ソフトSPSS12.0を用い.上記CD4+T細胞とCMV-DNAレベルの相関を調べた。
結果。
I. 臨床症状。
2008年10月から2009年11月に当院に入院したAIDS患者249名のうち.CMV pp65抗原とCMV-DNA検査を行い.サイトメガロウイルス血症と診断されたのは43例（17.3%）であった。43例のCMV感染者のうち，9例は同性愛者であった．43例すべてに，発熱，咳，腹痛，下痢，後胸骨痛，視力低下，さらには失明などのさまざまな臨床症状がみられた．43人の感染者のうち.29人が発熱.22人が咳.17人が腹痛と下痢.12人が胸骨後部の痛み.14人が視力低下.4人が失明していた。
次に.CMV感染症の身体検査の結果です。
それぞれ43名に眼底検査を行い.14名の眼底検査では黄白色の網膜滲出液や網膜出血が血管周囲に沿って分布していることが示唆され.4例では網膜滲出液や出血に続いて機械化が見られ.臨床的に観察された視力低下や失明の症例数と一致した。
発熱.咳などの呼吸器症状を呈した43例のうち.胸部X線.胸部強調CT.気管支ファイバースコープが完遂し.肺胞洗浄液が病理検査に回された。肺胞洗浄液からは.肺胞剥離細胞核と細胞質包有物.すなわち「フクロウの目」構造が検出された。
腹痛.下痢.後胸部痛の43名のうち.光ファイバー式大腸内視鏡検査と胃カメラ検査が終了し.病理組織生検が行われた。
神経学的局在症状があった43名については.頭蓋CT.腰椎穿刺.脳脊髄液検査を行い.脳脊髄液CMV-IgM.pp65抗原の検査を実施した。CMV-IgM(+)であった。
III. 他の日和見病原体感染症や合併症を有するCMV感染者。
表1に見られるように.CMVがよく感染する肺.大腸.食道.脳.眼には.他の複数の日和見病原性感染症やその他の合併症が混在している可能性があります。
IV. HIV CMV感染者における免疫状態とCMV-DNAレベルの相関解析。
43人全員のCD4+ T細胞/ulが100以下.CMV-DNAレベルは（2.1×104–2.96 x106）コピー/mlで変動.SPSS1.5ソフトウェア解析で低レベルCD4+ T細胞とCMV-DNA陽性の相関があった（P<0.05）.すなわち.低レベルCD4+ T細胞ほどCMV-DNAレベルが高かったということであった。
ディスカッション。
AIDS患者におけるサイトメガロウイルス血症は.日和見病原体感染の原因としてよく知られており.AIDS患者のサイトメガロウイルス血症の割合は.海外では7.3%.北京連合医科大学病院ではLi Taishengらが11.4%と報告されている。今回.2008年10月から2009年11月までに当院に入院したAIDS患者249名を対象に調査を行ったところ.17.3％がCMVに感染していた これは.これまでの国内外の報告より高い値であり.今回のpp65抗原とCMV-DNAによる測定法の高感度と医師のCMV感染に対する認識の高さが関係していると考えられる。AIDS末期では免疫不全によりCMV-IgMが陰性となることが多く.CMV感染症の正しい診断ができない。CMV DNAとpp65抗原の蛍光定量PCR法の応用は.陽性率が高いだけでなく.治療効果を観察する指標としても利用できる高感度な方法と考えられる。
CMV網膜炎の診断のゴールドスタンダードは.眼底検査で網膜血管炎.出血.大量の滲出液.黄白色の不規則な顆粒を認め.黄斑に及ぶこともあるが.結晶の混濁はないといった典型的な網膜病変の存在である。本研究では，43 例に視力低下 14 例，失明 4 例を認め，サイトメガロウイルス網膜炎の発症率は 41.9％であった．視力低下や眼前浮遊物などの初期視覚変化を有する患者では.眼底検査により黄白色の網膜滲出液や血管周囲に分布する網膜出血が示唆され.ホスホン酸ナトリウムやガンシクロビルによる治療が良好であった。CMV網膜炎に関連するため.早期発見.早期治療によりホスホン酸ナトリウムやガンシクロビルによる治療はより効果的であった。
AIDS患者では呼吸器系が日和見病原体感染症の最も多い部位であり.臨床では肺の細菌感染症.結核.ニューモシスチス肺炎.肺アスペルギルス症が最も多く.しばしばサイトメガロウイルス肺炎を見落とすことがあります。サイトメガロウイルス肺炎はカリニ肺炎と併発することが多く.発熱.咳.呼吸困難.肺の間質性浸潤を生じることがある。サイトメガロウイルス血症のAIDS患者43人のうち，発熱，咳，呼吸困難を有する患者について，胸部X線写真，胸部強調CT，気管支鏡下肺胞洗浄と細胞診を完了した．気管支鏡下肺胞洗浄・細胞診と胸部CTの併用はサイトメガロウイルス肺炎の診断に適した方法であるが.他の肺の日和見病原感染症と比較してサイトメガロウイルス肺炎の診断率は著しく低く.剥離性細胞診に加えて肺胞洗浄液剥離細胞のpp65抗原やCMV-DNA検査が実施できるか疑問が残るところであった。
サイトメガロウイルス血症は.腹痛.下痢.後胸部痛などの消化器症状を引き起こす可能性がある。本研究では，サイトメガロウイルス血症のうち，腹痛・下痢の患者17名に光ファイバー式大腸内視鏡検査を，後胸部痛の患者12名に胃カメラを実施し，病理組織生検も実施した。これらの患者ではCMV-DNAは陽性であったが.特異的なCMV陽性の病理所見は認められず.CMVウイルス血症の患者はいても.CMV末端臓器疾患の存在を示すものではないことが示唆された。
本研究では.43人のCMV感染者全員が100+T細胞/ul未満であり.CMV-DNAレベルは2.1x10E4–2.1x10E6copiesから変動していた。 96 x10E6copies/mlであり.CD4+ T細胞の低レベルとCMV-DNA陽性は相関していたことから.AIDS患者においてCD4+ T細胞が100個/ul以下の場合.に結果が陽性であれば.体の多臓器へのCMV損傷を防ぐために.ホスホン酸またはガンシクロビルによる抗CMV治療を行う必要があります。
AIDS患者では.サイトメガロウイルス血症は.網膜炎.あるいは失明.食道炎.大腸炎.脳炎.その他の末端臓器病変などのさまざまな組織や臓器障害を引き起こすことがあり.現在のホスホン酸ナトリウムまたはガンシクロビルによる抗CMV治療がより効果的であるとされています。したがって，AIDS患者，特にCD4+ T細胞が100cells/ul以下の場合は，サイトメガロウイルス血症を速やかに発見し，抗CMV療法により臓器末端障害を予防する必要がある．
本研究では.43名の患者がサイトメガロウイルス感染症に加えて.PCP.真菌感染症.結核.クリプトコッカス.トキソプラズマ.梅毒などの他の日和見病原体感染症に罹患していることが確認された。したがって.AIDS患者における日和見病原体感染症は多様であることが多く.治療過程において考慮する必要がある。