概要
産褥期の感染症、出血、うつ病、静脈血栓塞栓症など、産後6週間におけるさまざまな疾患の総称。 産褥期は女性の身体的・心理的な変化が激しい時期であり、発熱、膣からの異常出血、うつ病、下肢の痛みや腫れなど、関連する疾患の発症につながりやすい。
定義
産褥期とは、胎盤の娩出から母体の臓器（乳腺を除く）が妊娠していない正常な状態に戻るまでの期間であり、通常6週間である。
ほとんどの女性は順調に回復しますが、少数の女性は産褥疾患を発症することがあります。
一般的な産褥期疾患には以下のようなものがある：
産褥感染症：陣痛や産褥期に生殖管が病原体に侵され、局所感染や全身感染を起こす。 主な症状は発熱、疼痛、異常なおりものである。 発症率は約6％である。
分娩後期出血：分娩後24時間の産褥期に起こる大量の子宮出血。 分娩後1～2週間で発症することが最も多く、活発な膣出血がみられ、微熱、悪寒、重症例では出血性ショックを伴うこともある。
産褥期うつ病：通常、産後2週間で症状が出現し、産褥期には持続する激しい不機嫌として現れる。
産褥性静脈血栓塞栓症：多くの場合、下肢に発症し、皮膚温上昇や発赤の有無にかかわらず、下肢の疼痛と腫脹で発現する。 頸部膨満と頭痛があれば頸静脈および頭蓋内静脈の塞栓症を、呼吸困難と胸痛があれば肺塞栓症を警戒すべきである [1-4] 。
病因
妊娠中および産褥期の特殊な生理学的・解剖学的変化が産褥疾患の主な原因である。
原因
産褥感染症の原因
β溶血性連鎖球菌が最も一般的な病原体であり、多くの場合、複数の病原体による混合感染である。
産後の衰弱に栄養不良、貧血、長時間の陣痛が重なると感染の可能性が高くなる。
一般的な感染部位としては、会陰切開、裂傷、腹部切開感染などの手術部位感染、子宮内膜感染、膀胱炎、腎盂腎炎などの尿路感染などがあります。
分娩後出血の原因
経腟分娩後の分娩後期出血の最も一般的な原因は胎盤と膜の残留であり、帝王切開後の分娩後期出血の最も一般的な原因は子宮切開の治癒不良である。
残留メコニウムや子宮胎盤付着面の不完全な修復は、子宮内膜の炎症を引き起こし、分娩後期出血の原因となる。
産褥期うつ病の原因
産後のホルモン変化による神経伝達物質のレベルまたは活性の異常。
産褥静脈血栓塞栓症の原因
妊娠中および産褥期の凝固能亢進、血流の低下、血管壁の損傷が、周産期静脈血栓塞栓症の原因となる。
危険因子
産褥期うつ病の危険因子
周産期うつ病または非周産期うつ病の既往歴、精神疾患の家族歴。
夫婦間の葛藤、陣痛など、妊娠中または産後にストレスの多いライフイベント。
産褥期の社会的・経済的支援の欠如。
妊娠および新生児の予後不良、例えば早産、新生児死亡。
産褥期の静脈血栓塞栓症の危険因子
静脈血栓塞栓症の既往歴、遺伝性または後天性の血栓症。
静脈血栓塞栓症の発症に関連する併存疾患：活動性の自己免疫疾患または炎症性疾患、ネフローゼ症候群、心不全、糖尿病性腎症、鎌状赤血球症。
その他：肥満、喫煙、帝王切開、分娩後出血 [5-7]。
症状。
産褥疾患は幅広い疾患を包含しており、疾患によって症状が異なる。
主な症状
産褥感染症
発熱、疼痛、異常なおりものが主な症状である。 感染部位によって、異なる特有の症状が現れることがあります：
会陰裂傷または側会陰切開創の感染では、会陰部の疼痛や座位困難が現れます。 局所の創は赤く腫れ、亀裂があり、明らかな圧迫と痛みを伴い、膿性の分泌物を伴う。
膣裂傷や挫傷では、粘膜のうっ血、水腫、潰瘍化、膿性分泌物の増加がみられる。
子宮頸部裂傷の感染は子宮深部に広がり、骨盤結合組織の炎症を引き起こすことがあり、下腹部の疼痛と腫脹感によって明らかになる。
子宮感染症には急性子宮内膜炎や子宮筋層炎があります。 悪臭を伴う多量の膿性腟分泌物がみられることがあります。 腹痛、子宮圧迫感、回復不良がみられる。
急性骨盤結合組織炎および急性尿細管炎は、肛門腫脹を伴う下腹部痛、顕著な圧迫感、反跳痛および下腹部の筋緊張；子宮頭頂部の片側または両側の結合組織の肥厚、圧迫感および／または炎症性腫瘤によって発現する骨盤炎症性腫瘤を形成することがある。
急性骨盤腹膜炎およびびまん性腹膜炎の全身症状は明らかで、高熱、吐き気、嘔吐、腹部膨満感がある。 直腸-子宮トラップに限局性の膿瘍が形成されることがある。
血栓性静脈炎は、子宮静脈、卵巣静脈、内腸骨静脈、総腸骨静脈、および腟静脈の感染によって引き起こされ、多くの場合、嫌気性感染である。 罹患した血管から血液が供給されている部位に持続的な痛みがあり、血液の還流が阻害されることがある。
病原体は大量に血液循環に入り、増殖して毒素を放出し、敗血症、感染性ショック、多臓器不全を引き起こし、持続する高熱、悪寒、明らかな全身毒性症状によって現れ、生命を脅かすことさえある。
分娩後後期出血
膣からの出血で、多くは中等度から多量の出血である。 または、血性分泌物の持続期間が長く、出血を繰り返す。
診察の結果：子宮復古が不完全、子宮口が緩い、時に残存組織が見える。
腹痛と発熱：しばしば感染を伴い、悪臭を放つおりものの増加を伴う。
全身症状：貧血による二次的なもので、出血がひどい場合には出血性ショックが起こることもある。
産褥期うつ病
気分の変化: 持続的な感情の落ち込み、欲求不満、無気力、不安、いらいら、涙もろさなど。
自己評価の低下：自己嫌悪、周囲への敵意、家族との不和。
創造的思考の障害、自発性の低下。
人生に対する自信の欠如、人生は無意味だと感じる、食欲不振、不眠、疲労感など。 重症例では、自傷他害や赤ちゃんに危害を加えることさえある。
産褥静脈血栓塞栓症
経腟分娩後よりも帝王切開後に多い。 主に下肢に発症し、腸骨静脈と大腿静脈が最も多い。
ほとんどの患者は初期には明らかな症状がなく、閉塞部位によって異なる症状が現れる：
下肢の深部静脈血栓症は、下肢の疼痛と腫脹として現れ、これは立位や歩行によって増悪し、皮膚温の上昇や皮膚の色の変化も認める。
頸静脈系および頭蓋内静脈系の塞栓症では、頸部の腫脹や疼痛、意識障害、頭痛、嘔吐が特徴的である。
肺塞栓症は、原因不明の呼吸困難、胸痛、チアノーゼを呈し、重症例では生命を脅かすことがある [1,5-13] 。
医師の診察を受ける。
産褥熱、異常な膣出血、抑うつ、下肢の疼痛や腫脹は、産科を受診し、診断に応じて他科を受診する。
産科および婦人科
産科
産褥期の発熱、異常膣出血、抑うつ、疼痛、下肢腫脹などは産科を受診する。
血管外科／呼吸器内科
産褥期に血栓症が疑われる女性は、同時に血管外科または呼吸器科を受診してください。
精神科
産褥期の情緒的な問題は、精神科に相談してください。
救急医療
呼吸困難、錯乱、ショックなどの緊急事態が発生した場合は、直ちに救急科を受診するか、120番救急電話番号に連絡することをお勧めします。
準備
受診までの情報：受付、書類の準備、よくあるトラブルなど。
ヒント
受診の際、妊婦検診の関連情報を持参するとよい。
産婦の受診には家族が付き添うこと。
準備リスト
症状リスト
症状発現の時期、特別な徴候や症状などに特に注意する。
発熱、手術創や下腹部の痛み、おりものの増加や悪臭はあるか？
高熱や悪寒はあるか？ 腹痛の程度と程度は？
膣からの出血は増加していますか？ 出血はどのくらい続きますか？ 自然に止まりますか？ 血栓はありますか？
抑うつ、不眠、涙の再発、家族に対する敵意などはありますか？
下肢痛、呼吸困難、吐き気、嘔吐はありますか？
病歴のリスト
妊娠中の健康情報、分娩方法、特別な状況。
以前の妊娠、産褥疾患の既往歴。
これまでの内科的疾患および手術歴、特殊な家族遺伝、その他関連する病歴。
産褥期の授乳、乳児の哺乳など。
チェックリスト
定期的な血液検査、婦人科超音波検査、骨盤CT、磁気共鳴画像、Edinburgh Postnatal Depression Scaleの結果、静脈超音波検査など、産褥期の不快症状に関する臨床検査および画像検査。
投薬リスト
産褥期における自己投薬の有無。
産褥期の不快症状に対する薬剤使用の有無、薬剤名、投与量、投与方法、有効性。
診断
産褥疾患の診断には、病歴、臨床症状、関連検査の組み合わせが必要である。
診断の基礎
産褥感染症
病歴：妊娠中の貧血、遷延性陣痛、分娩前後の出血歴。
臨床症状：発熱、局所の痛み、異常なおりもの。
身体診察：腹部および骨盤周囲の創傷の診察により、異常分泌物、創傷の発赤および腫脹、下腹部の圧迫感および疼痛が認められ、感染源および重症度の判断に役立つ。
補助検査：炎症性腫瘤や膿瘍を評価するための超音波検査、CT、MRI；血中白血球やC反応性蛋白の上昇を見るための臨床検査。
病原体の特定：腟分泌液や子宮分泌液、膿瘍穿刺材料の細菌培養＋薬剤感受性試験で感染因子を特定し、抗感染治療を行う。
分娩後期出血
既往歴：胎盤や膜の貯留、子宮感染などの有無。
臨床症状：膣出血の再発または増加。
身体所見：婦人科的診察では、子宮の復古が不良で軟らかく、子宮口は弛緩している。 また、子宮の圧迫感や痛みなどがあることもある。
補助的検査：定期的な血液検査では、ヘモグロビンの減少や白血球の増加がみられることがあり、貧血や感染を示唆する。血液中のヒト絨毛性ゴナドトロピン（hCG）測定は、胎盤遺残や絨毛がんの除外に役立つ。 超音波検査は子宮の回復不良を評価する。
病原体検査、病理検査：子宮残渣を除去した後、関連する検査も必要である。
産褥期うつ病
既往歴：うつ病または精神疾患の家族歴。
臨床症状：持続的な気分の低下、自己評価の低下、人生に対する自信の欠如。
評価：産後うつ病の危険因子は主にEdinburgh Postpartum Depression Scaleを用いて評価される。
診断基準：統一された診断基準はない。 アメリカ精神医学会が作成した診断基準が通常採用されている。 診断は専門の精神科医が行う。
産褥静脈血栓塞栓症
既往歴：静脈血栓塞栓症の既往歴、遺伝性または後天性の血栓症。 分娩後出血の既往歴。
臨床症状：皮膚温上昇を伴う下肢の進行性疼痛。
身体診察：対側と比較して患側の皮膚温上昇と腫脹。
補助的検査：凝固機能異常の可能性があり、深部静脈血栓症が疑われる場合は血管圧迫超音波検査が望ましい。 肺塞栓症が疑われる場合は、まず心電図と胸部X線検査を行う。 肺塞栓症が強く疑われる場合は、肺血管のCT撮影を完璧に行う。
鑑別診断
産褥感染症
主に上気道感染、乳腺炎、乳腺膿瘍と鑑別する。 上気道感染では喀痰などの呼吸器症状、乳腺炎や乳腺膿瘍では乳房痛、発赤、腫脹がみられる。
分娩後出血
主に絨毛癌などの腫瘍性疾患による出血と鑑別される。 婦人科検診や画像診断で占拠性病変が認められることがあり、病理検査で診断がはっきりします。
産褥期うつ病
主に通常の産後の気分変化と区別される。 また、器質性精神障害や精神作用物質および非中毒性物質によるうつ病を除外する必要がある。
産褥性静脈血栓塞栓症
本疾患が疑われる場合、主に生命を脅かす肺塞栓症および頭蓋内静脈塞栓症の可能性を確認する必要がある[6-15]。
治療
治療の目的：病気の原因を取り除き、症状を改善し、母体がスムーズに産褥期を過ごせるようにし、できるだけ早く妊娠前の状態に戻す。
治療の原則：敗血症、ショック、自傷、肺塞栓症など、生命を脅かす可能性のある疾患を早期に発見し、積極的に原因治療と対症療法を行う。
産褥感染症の治療
抗生物質による治療
診断が確定したら、広域で適切かつ効果的な抗生物質治療を行うべきである。薬剤感受性の結果が明らかになった後、薬剤を適宜調整する。
支持療法
栄養補給を強化し、水分・電解質障害を改善し、必要に応じて新鮮血または血漿を輸血する。
悪露を排出しやすくするために半臥位をとる。
原因の治療
胎盤と膜状残留物の治療：効果的な抗感染と子宮内残留物の除去を同時に行う。急性感染期には、感染組織を子宮外にクランプし、感染がコントロールされた後に子宮を完全に除去することができる。
創部感染：治療には適時の切開、ドレナージ、潅注、デブリードマンが含まれる。 必要に応じて二次縫合を行う。
その他の治療
抗凝固療法：血栓性静脈炎では、ヘパリンナトリウムによる抗凝固療法を追加し、凝固機能をモニタリングする必要がある。
ホルモン療法：全身毒性の症状が重篤な場合は、副腎皮質刺激ホルモンを短期間使用することができる。
分娩後期出血の治療
少量または中等度の膣出血には、広域抗生物質、子宮収縮薬、支持療法を行う。
停留胎盤、膜などが疑われる場合は、速やかに胎盤を排出し、血液を準備する必要がある。
子宮切開部の亀裂が疑われる場合、出血量が多い場合は帝王切開や腹腔鏡検査が必要。 切開部に仮性動脈瘤が形成されている場合は、子宮動脈塞栓術が可能である。 組織壊死が広範囲に及んだり、活動性出血がひどい場合は、子宮亜全摘術や子宮全摘術が適宜選択される。
産褥期うつ病の治療
軽度から中等度のうつ病に対しては、初期治療として心理療法が推奨される。 精神療法が利用できない、うまくいかない、拒否された場合、または以前の抗うつ薬治療が有効であった場合は、抗うつ薬による薬物療法も選択肢となる。 薬物療法を遵守し、必要であれば授乳を中断することが求められる。
産褥期に中等度から重度のうつ病を有する患者は通常、薬物療法、精神療法、または修正電気けいれん療法（MECT）の併用が必要である。
さらに、家族関係を調整し、十分な睡眠を確保するために母親に良い睡眠習慣を指導する必要がある。
産褥静脈血栓塞栓症の治療
抗凝固療法：多職種からなるチームが、血栓症の発生時期や危険因子に基づき、薬剤の選択や投与量などの抗凝固療法計画を立案し、抗凝固剤に関連する副作用を注意深く監視する。
肺塞栓症や頭蓋内静脈系塞栓症が疑われる場合は、呼吸器内科や神経内科の医師に十分な評価と治療の指導を依頼し、必要に応じて経皮的下大静脈フィルターや血栓溶解療法を行う。
理学療法：足の背屈、勾配圧迫圧迫ストッキング、間欠的膨張圧迫装置または足底静脈ポンプを含む [8-17] 。
予後
ほとんどの産褥疾患は、適時の管理により予後は良好であるが、重篤な状態や治療の遅れは患者の生命を危険にさらす可能性がある。
治療
産褥感染症の予後は、迅速かつ効果的な抗生物質治療により良好であり、早期発見と介入が重要である。
産褥後出血は、出血の原因に対する積極的な治療、子宮内圧降下剤、抗生物質、必要であれば手術によってコントロールすることができる。
産褥期うつ病の予後は良好で、積極的な治療により約70％の患者は1年以内に治癒し、1年以上持続する患者はほとんどいない。
妊婦静脈血栓塞栓症は、迅速な発見と治療により予後は良好であるが、重症の肺塞栓症や頭蓋内静脈系塞栓症は予後不良となることがある。
予後因子
産褥疾患の重症度は予後を左右する最も重要な因子である。
早期の診断と治療により、ほとんどの患者の予後は良好である。 生命を脅かす可能性のある疾患を早期に発見することが重要である [1-3] 。
日常生活
産褥疾患の患者は、栄養、十分な休養、情緒の調節に注意し、症状の緩和に気を配り、医師の指示に従い、定期的な検査を受ける必要がある。
日常管理
産後の健康教育
正常な産褥期の回復過程と健康管理の知識を理解し、どのような場合に適時に医師の診断を受ける必要があるかを知る：
1時間以内に生理用ナプキンにしみ出すような過度の産後出血の判断。
悪臭を放つ、膿性のおりものなどの異常なおりもの。
発熱（特に38.5℃以上）。
会陰部痛または下腹部痛の新規または悪化。
呼吸困難、胸痛、下肢の痛みや腫れ。
人間関係や通常の活動に影響を及ぼすような重度の気分障害。
食事管理
良質のタンパク質を含むバランスのとれた栄養摂取。
食物繊維を多く補い、新鮮な果物や野菜の摂取に注意し、便秘にならないように十分な量の水を飲む。
牛乳などカルシウムを多く含む食品を適切に増やし、ビタミンや鉄分を適度に補う。
生活管理
産後は安静に留意し、十分な睡眠を確保する。
医師の指導のもと適切な活動を行い、健康的な体重を維持する。
産後の身の回りの衛生に注意し、外陰部を清潔で乾いた状態に保つ。
産褥期は性交渉を避ける。 望まない妊娠を減らすために、医師に相談して適切な避妊法を選びましょう。
心理的サポート
家族は母親の気分の変化に注意を払い、家事や新生児への授乳を率先して分担し、母親の過労や疲労を避けるべきです。
新生児の授乳に関する心配を和らげ、産褥期の身体的不快感による精神的落ち込みを和らげる。
十分な精神的ケアを行い、母親を励まし慰め、できるだけ早く自信を取り戻させる。
病状の観察
妊娠中や陣痛中に合併症のある人は、医師の処方に従って定期的に薬を服用し、諸症状の回復に注意を払い、期限内に経過観察を行う。
産褥期は体温、心拍数、呼吸数などを観察し、月経の変化や傷の回復に注意する。
分娩後42日目に外来で経過を観察し、特別産婦は医師の指示に従う。
予防
産婦健康管理の広報を強化し、産婦に正常な産褥期の変化を理解させる。
分娩後、胎盤と膜が無傷かどうかを注意深くチェックし、帝王切開の適切な切開法を選び、骨折が長引かないようにする。
外陰部を清潔で乾燥した状態に保ち、産褥期の性交渉は避ける。
静脈血栓塞栓症のリスクが高い人は、医師の指導のもと、予防的に圧迫ストッキングや抗凝固薬を使用することができる [4,16] 。