胸痛はよくある症状ですが.見過ごされやすい症状です。 冬の寒い時期.胸痛は救急外来を受診する最も一般的な原因のひとつになりつつあります。 胸痛は複雑で多様であり.冠動脈疾患は胸痛の最も一般的で危険な原因の一つである。
心臓は毎日1分ごとに拍動し.ポンプの役割を果たし.常に血液をリサイクルして送り出している。 心臓の主成分である心筋には.左右の冠動脈から血液が供給されていますが.この2本の冠動脈とその分枝に動脈硬化が生じると.冠動脈の内腔が狭くなることがあります。 動脈硬化の初期には明らかな症状がないことが多く.中・後期になって初めて冠動脈が完全に閉塞し.心筋への血液供給不足や心筋の壊死が起こります。
冠動脈が完全に閉塞した状態が長く続くと.心筋が壊死して急性心筋梗塞となり.その最たる症状が胸痛である。 狭心症に比べ.心筋梗塞による痛みは長く.強く.時には数日続き.安静やニトログリセリンでは緩和されないと言われています。 不整脈.狭心症.急性心筋梗塞.心不全.さらには突然死も含まれます。 冠動脈疾患患者は.狭心症が散発的であったり.重症でないからといって.必要な検査や治療をおろそかにしてはならない。
典型的な狭心症は.本当に激しい痛みではなく.発作的に前胸部の圧迫感や締め付けられるような感覚.圧迫感や息苦しさ.息苦しさなどを呈します。 この痛みは主に胸の中央にあり.左前胸部や左上肢に放散することもあります。 肉体労働や精神的ストレスの際に発症することが多い。 患者さんによっては.中胸や心窩部ではなく.歯痛.肩こり.背中の痛み.首のこり.心窩部痛のような形で痛みを感じる場合もあります。
胸痛は.以下のような冠動脈以外の心臓の病気でも見られることがあります。
(1) 胸部不快感や胸痛の感情的.心理的原因。
心臓神経症とも呼ばれ.若年・中年女性や更年期女性に多く見られる。 実際.危険因子（家族歴.高血圧.脂質異常症.糖尿病など）を持たない閉経前の女性に冠動脈疾患が起こることはほとんどありません。 これらの患者は.STセグメントのシフトやT波の変化を示すことがあるので.プロプラノロール（プロスタグランジン）で検査する必要がある。プロスタグランジンを服用すると.ほとんどの心電図が正常になる。
ST-セグメントやT-波の変化がある患者さんは.運動負荷試験.あるいは心エコーやラジオアイソトープ検査.それでも不安な場合は冠動脈造影検査も受けるとよいでしょう。 患者の年齢や性別.心理社会的要因.冠動脈疾患の危険因子の有無などに注意する必要がある。
(2)非冠動脈性心疾患による胸部不快感
(1) 拍動の早さ
早鐘は胸部不快感や痛みを伴うことがあり.主に運動不足の時に起こり.運動後には消失するか感じなくなります。 早発が良性か心疾患に伴うものかを判断し.必要であれば心電図.心臓運動負荷試験.心エコー図を実施することが重要である。
急性心膜炎
特に心膜炎の初期には.胸骨前部や胸骨後部の痛みがあり.深呼吸や咳.体位変換に伴うことが多く.時には嚥下痛を伴うこともあります。 初期には心膜のこすれる音がすることがあり.大量の液体が存在すると心膜のこすれる音や胸痛は消失することが多いです。 心電図上のST-セグメントおよびT-波の変化は.aVRを除くすべてのリードに位置することが多く.ST-セグメントの上昇もアーチ状の後下方に向かっており.心膜圧迫の徴候や症状.全身症状を伴うこともあります。
(心筋炎・拡張型心筋症
胸の圧迫感や息苦しさなどの症状が出ることがあります。 心電図では.QRS複合波.STセグメント.T波に変化が見られることがあります。 病歴聴取.慎重な身体検査.心電図の変化の観察.連続した心酵素検査.心エコー検査などに注意する必要がある。
右室高血圧症.肺高血圧症
狭心症は.一般的に肺高血圧症や肺動脈狭窄症を伴う僧帽弁狭窄症に伴う右室虚血によって引き起こされることがあります。
心臓高血圧症候群と僧帽弁逸脱症
患者はパニック.心房細動.疲労.呼吸困難.不安.過度の発汗を訴えることが多く.βブロッカーが有効である。 心電図は冠動脈疾患と混同して運動負荷試験が偽陽性になることがあり.βブロッカーはST-T変化を消失させることがある。 僧帽弁逸脱は.交感神経の興奮や過緊張状態を伴うこともあり.しばしば神経症状の臨床症状を呈し.心臓超音波検査で診断が可能である。
(vi) 急性大動脈梗塞
大動脈縦裂は.激しい胸痛を呈するだけでなく.冠動脈の病変や心筋梗塞を引き起こすこともあります。 一般に胸の痛む場所は高く.しばしば引き裂かれるような痛みで.はじめにピークを迎え.背中.腹部腰部.脚に広く放散することがあります。 胸部の異常脈動.巻き込みによる異常雑音.両上肢または上下肢の血圧の不一致.片側の脈が弱くなる.下肢の麻痺や片麻痺がみられることがあります。
大動脈基部の侵襲は大動脈弁閉鎖不全を引き起こす可能性があります。 速やかに胸部X線写真.心エコー図.MRIを実施し.手術を考慮する場合は大動脈造影を実施する必要があります。
(7）急性肺塞栓症
急性大量肺塞栓症では.胸痛.呼吸困難.失神.ショックなどの症状が現れ.冷や汗.チアノーゼ.臨死感などを伴うことがあります。 しかし.身体検査.心電図.胸部X線検査では.心電図で肺P波.右脚ブロック.より特異的なSIQIITIII.胸部X線で上大静脈影の拡大.右下肺動脈の拡大.肺動脈セグメントの突出.外肺野・外肺野の質感低下などの急性肺高血圧や急性右心不全の兆候が見られることが多いのです。 必要に応じて.肺動脈プラス冠動脈造影を行うこともあります。
など.心臓以外の疾患でも胸痛が見られることがあります。
(1) 胸部および肺の疾患
(1) 胸部の外傷：圧痛.咳.深呼吸.姿勢.特定の動作に伴う痛み。
(ii) 肋軟骨炎および肋間神経痛：活動に伴うことがある刺すような痛みまたは焼けるような痛みで.はっきりした圧痛点を持ち.時に神経症状を伴う.心電図に変化はなく.心酵素の増加もない。 その他の胸壁痛は.肋間筋の緊張やウイルス感染によって起こり.圧痛を伴う鋭い痛みが特徴で.咳や深呼吸で悪化することがあります。
(iii) 胸部帯状疱疹：ヘルペスが出現する前の心筋虚血性疼痛と混同されることがある。 患部は圧痛を伴う皮膚の過敏性を示し.頭痛.発熱.全身倦怠感を伴うこともあります。
④肺炎：心電図では心筋梗塞や心筋虚血に似た徴候を示すが.発熱.咳.痰などの症状を伴い.心筋梗塞や心筋虚血の進展と一致しない場合があり.心筋酵素学や胸部レントゲン写真の連続撮影で鑑別することがある。
自然気胸：突然の胸痛と呼吸困難.気胸が発生した側の胸痛.胸部打診で太鼓の音.胸部X線フィルムで診断が確定する場合があります。
(vi) 縦隔気腫：胸痛と縦隔捻転が典型的な症状で.頸部や胸郭上部に皮下気腫を認めることもあり.胸部X線写真で診断が確定する。
(胸郭出口症候群：胸郭出口症候群は.胸郭の上縁から出ている.あるいは通過している神経や血管構造が圧迫されることで発症します。 骨や筋肉の異常と関連し.20歳から40歳の間に症状が現れる傾向があり.職業活動.不良姿勢.頸部外傷に関連することがあります。 ほとんどの患者は上肢.特に尺側の痛みを呈し.頸.肩.肩甲骨部.腋窩への放散もあり.まれに胸壁に痛みがあることがあります。 胸痛の精査とともに.心電図や心酵素の検査が必要です。
(2) 上腹部の胃腸障害と胸部不快感
(1）逆流性食道炎と食道裂孔ヘルニア：逆流性食道炎は.胃内容物が食道に逆流することによって起こる食道粘膜の炎症で.食道消化性潰瘍や狭窄を合併することがあります。 主な症状は.後胸部痛.灼熱痛.喉の痛み.食事や体位変換に伴う「消化不良」で.酸の逆流.苦い液体や胃の内容物の逆流を伴うこともあります。
食道の穿孔・破裂：死亡率が非常に高く.通常.器具の使用や外傷.または食道癌の圧迫による壊死などの原因となります。 食道の自動破裂は.満腹後のドライ・ヒービングや嘔吐の結果.剣の下に痛みがあり.肩甲骨周辺に放射状に広がるときに起こる。 呼吸困難.発汗.チアノーゼを呈し.その後.蒼白.頻脈.ショック.縦隔洞気腫を伴うことがある。 胸部X線検査で縦隔気腫と胸水が確認され.バリウム嚥下で破裂部位が特定されることがあります。
食道痙攣と食道心筋遅延：痛みと嚥下障害が主な症状で.硝酸塩が有効.嚥下が胸痛の誘因になることが多く.特に冷たいものを食べたときに.背中.首.あごに放散して.一度に数分から数時間続くことがあり.活動しても痛みが増さないが.感情的に関係することもある。 身体検査はほとんど異常がなく.バリウム嚥下X線検査やマノメトリー検査が診断に役立ちます。
(iv) 急性腹症：消化性潰瘍または穿孔.膵炎.胆管炎.胆嚢炎.胆石症など。 急性腹症でみられる心窩部痛は.急性心筋梗塞による上腹部への放散痛や不快感と混同されることがあり.ショック状態を引き起こすほど重症化することがあります。 診断には.心電図や連続心酵素検査とともに.腹圧や反跳痛.腹部超音波検査や胸部・腹部X線検査が有効である。