めまい・立ちくらみの患者さんは神経内科クリニックに多く.医師は診断の過程で一定の誤りを犯しがちである。 第1の誤りはめまい・立ちくらみの主原因を椎骨脳底動脈への血液供給不足という今では死語となった名称に帰すること.第2の誤りはある検査結果の異常がめまい・立ちくらみの原因あるいは脳への血液供給不足の原因と決め付けること.である。 このような患者は神経内科だけでなく.耳鼻咽喉科でも診ることがある。 神経内科でVBIと診断された患者を診たとき.上記の神経内科医の間違いに気づかず.この患者はVBIだと勘違いし.一部の耳鼻科医の診断思考にさえ影響を与えている耳鼻科医は.大きな間違いを犯していることになる。 もちろん.私たち神経科医が避けるべき.そして耳鼻科医も注意すべき診断上の誤解は他にもあります。
I. VBIは後方循環虚血に名称変更されました。
2006年の「後循環虚血に関する中国専門家コンセンサス」には.1970年代に「頸動脈機能不全」という言葉を使わなくなったPCIに対する国際的な理解の過程が詳細に記されています。 2000年には.脳卒中の世界的権威であるキャプラン教授が「PCI」と呼ぶべきであると提言した。
では.中国の多くの中高年層で.めまい・立ちくらみがVBIと診断されるのはなぜでしょうか？ 頸椎X線写真や経頭蓋ドップラー超音波検査により診断され.臨床的に異常とされるが.虚血の基準には達しない。 異常でありながら虚血の基準を満たさない状態は臨床的に定義することが難しく.これらの補助的な検査はいずれもVBIやPCIの診断に大いに問題がある。
II.頚椎症はPCIの主な原因ではない
外来を受診しためまい・立ちくらみ患者のうち.特に高齢者ではかなりの割合で頸部X線検査を受けています。 頚椎のレントゲン写真では.頚椎の湾曲がまっすぐになっている.椎間が狭くなっている.骨棘があるなどの診断が一般的で.こうした患者さん自身が “先生.私の脳への血液供給不足は頚椎症が原因ですか？”と質問してくるのです。
頚椎骨棘は後方循環虚血の主因ではなく.また同年齢の高齢者ではVBIの有無に関わらず骨棘の程度に差はないため.頚椎症はPCIの主因ではないと考えられる。 しかし.骨棘のある患者さんの多くは.めまい・立ちくらみを説明できないため.頚椎X線写真に骨棘のある高齢者では.めまい・立ちくらみの原因をよく分析し.本当の原因のPCIやよくある良性頭位めまい症.心身症を見逃してはならない。
III.TCDは脳機能不全の診断にはならない
外来を受診しためまい/立ちくらみ患者のかなりの割合がTCDも受診している。 患者さんは長い間.めまい・立ちくらみに悩まされていることが多く.座った時の第一声が「先生.めまいがします」.第二声が「脳の血液供給が少ないです」。 座ってまず「めまいがする」と言い.次に「脳こうそくが起きた」と言う。 そして鞄からTCDレポートを取り出すと.「脳底動脈への血液供給不足」と書かれていることが多いのだ。
では.TCDは脳への血液供給不足を診断できるのでしょうか？ 答えは.明確にノーです。 問題は.多くの神経内科医がTCDでは脳溢血を診断できないことを知らず.このようなTCDレポートを見るとTCDで脳溢血を診断できると思ってしまうことであり.さらに深刻な問題は.脳溢血のTCDレポートを書くオペレーターがTCDでは脳溢血を診断できないことを知らず.もし知っていれば技師はこのように診断しないはずであることである。 私たちは神経学やTCDオペレーターの間で.こうした誤りを積極的に正していますが.まだ道は長いです。 ここで.なぜTCDが脳への血液供給不足を診断しないのかを簡単に説明します。
TCDは.血管を流れる血流を超音波で検出し.受信した超音波と放射された超音波の周波数変化を計算することで血流の速度を知ることができる。 誤ったTCD診断報告とは.オペレータが検出された血流の低下に基づいて.脳への血液供給が不十分であると診断するものである。 しかし.血流速度と血管を流れる血流は異なる概念である。 速度の単位は単位時間あたりに流れた距離であるcm/s.流れの単位は単位時間あたりに流れた体積であるml/sで.体積を計算するための面積が必要である。 しかし.TCDは流速を検出するだけで.流れを検出することはできません。 例えば.同じ血流量でも動脈の直径が違えば.その動脈を流れる流量は異なり.直径が太い方が流量が多く.細い方が流量が少なくなるはずです。 したがって.血管の直径がわからなければ.TCDが検出した流速の値は血管を流れる血液量と一致しない.すなわち流速が遅くても血液供給が十分でないとは診断されない。 見直してみると.狭窄部の直径が太くなったために流速が低下しており.流速は低下しているものの.通過する流量は増加しています。 その理由は簡単で.流速が速いか遅いかは.動脈を流れる血流の多い少ないとは一致しないため.TCDでは流速の変化から脳への血液供給不足を診断することができないからである。
ラクナ梗塞や虚血性病変では.脳への血液供給不足は起こらない
高齢者の頚椎骨棘は.通常.患者のめまい・立ちくらみやPCIの原因ではないこと.TCDは血流速度のみから脳機能不全を診断できないことは.前2項より明らかである。 したがって.神経科医が患者のめまい・立ちくらみの説明として最もよく用いる上記2点の診断は.信頼できないか.決定的証拠のない神経科医側の推測・憶測であるといえるだろう。
また.ここではラクナ梗塞や脳低灌流についても簡単に触れています。 前項で述べた外来での現象と非常によく似ているのが.患者さんが診察時に最初に言うのが「先生.めまいがします」.次に言うのが「海綿体梗塞です」ということです。 そして.患者さんは熱心に頭蓋骨のCTスキャンを医師に見せてくれます。 私のめまいは脳の海綿体梗塞が原因だから.海綿体梗塞を治療して私のめまいを治してください.という患者さんのメッセージは明確です。 また.患者さんからは「何日も前から局所に輸液を受けているが.どれも効果がない」と言われます。 高血圧.高脂血症.糖尿病.喫煙などの危険因子を一つ以上持つ高齢者が.頭蓋CTや磁気共鳴画像（MRI）で小さな動脈病変による梗塞や虚血を数箇所認めることは不思議ではありませんが.これらの小さな梗塞や虚血は患者さんのめまい・めまいの症状とは関係がなく.脳への血液供給不足を起こすものではありません。 したがって.耳鼻科医は.ラクナ梗塞や虚血性病変の頭蓋内CT報告や頭蓋内MRI報告を見て.脳こうそくによるめまいかどうかを心配してはならない.両者には必要な関連性はないのである。
V. 脳動脈狭窄症とPCIの関係およびPCIにおける臨床症状について
現代の画像技術は非常に進歩しており.脳血管病変の診断のための画像技術も進歩しています。 めまい・立ちくらみの患者さんの中には.頸動脈超音波検査.TCD.磁気共鳴血管撮影.CT血管撮影.デジタルサブトラクション血管撮影などの検査を受け.これらの検査の中で1本以上の動脈に狭窄や閉塞が見つかった方もいると思いますが.これらの動脈の狭窄は患者さんのめまい・立ちくらみに関連していますか。 それとも.脳動脈の狭窄による血液供給不足が原因でめまい・立ちくらみが起きているのでしょうか？ 私たち神経科医も臨床上.このような判断が必要なケースに多く遭遇します。
脳循環系には.前方循環と後方循環がある。 前方循環の主要動脈は.内頸動脈.中大脳動脈.前大脳動脈である。 中大脳動脈や前大脳動脈に狭窄や閉塞がある場合.通常めまい・立ちくらみは起こらないため.上記の検査で中大脳動脈や前大脳動脈の閉塞病変が見つかった場合でも.めまい・立ちくらみとは関係ないと考えられます。 内頚動脈の高度狭窄・閉塞後.後側枝から前側枝への代償が存在する場合.PCIを行うことが可能です。 後方循環の主要な動脈には.主に椎骨動脈.脳底動脈.後大脳動脈がある。 椎骨動脈や脳底動脈に高度な狭窄や閉塞がある患者さんは.PCIを行うリスクがあり.それが患者さんのめまい・立ちくらみの原因になっている可能性があることを意味します。
めまい・立ちくらみの患者さんが.上記の検査で後方循環の大動脈に高度な狭窄や閉塞が見つかった場合.それが患者さんの症状の原因になることはあるのでしょうか？ めまい・立ちくらみのほか.頭や顔のしびれ.手足のしびれや脱力.複視.一過性の意識消失.歩行困難や転倒など.脳幹や小脳の障害による症状が一般的です。 身体検査で脳幹や小脳の障害に対応する徴候が見つかることがあります。 めまい/立ちくらみは.PCI患者において単独で起こることはまれであり.他の徴候や症状を伴うことが多い。 したがって.このめまい・立ちくらみの患者さんに後方循環の脳動脈狭窄症が見つかったとしても.それがこの患者さんのめまい・立ちくらみの原因であるかどうかは定かではありません。
VI.めまい/立ちくらみの主な原因は.PCIではない
この時点で.神経内科を受診しためまいや立ちくらみの患者を.PCIやVBIと診断するのはそう簡単ではないことに.思慮深い読者は気づかれたことでしょう。 頚椎の骨棘はNG.血液供給不足のTCD診断はNG.脳CTやMRIでラクナ梗塞や虚血巣はNG.前循環動脈の狭窄・閉塞はNG.後循環の大動脈の狭窄・閉塞が見つかっても必ずNGなのでPCIはレアか。 神経科.耳鼻科.一般診療所.めまい専門クリニックのいずれにおいても.前庭中枢の病因は全症例の10％未満であり.すべての前庭中枢病変がPCIではないことから.PCIは外来めまいやめまいの主要または共通の原因ではないことは間違いないでしょう。 神経内科医として.患者さんに安易にPCIやVBIの診断を下してはいけません。VBIの診断は.BPPVなど患者さんの真の原因を見えなくするだけでなく.長い間放置されたことによる心理的・精神的負担によりめまい・めまいを持続させる原因となるからです。
VII.PCIは大動脈の動脈硬化性狭窄が主な原因である。
PCIとは.後循環梗塞やTIAを指し.その病因診断は.心原性塞栓症.動脈硬化性大動脈.貫通小動脈の閉塞.その他の病因.原因不明の病因など.通常我々が口にするTOASTステージングに準じたものである。 したがって.PCIが疑われる患者は.最も適切な治療を行う前に.適切な検査と虚血性脳卒中に応じた病因分類を行うようスケジュールする必要がある。 米国New England Medical Centre Posterior Circulation Registryの後循環梗塞407例の解析では.大動脈の動脈硬化が約50％.心臓が20〜30％.小貫通動脈閉塞が約15％.その他の病因が10〜15％であった。 このことから.PCIの主な病因は大動脈の動脈硬化性狭窄であることがわかる。
VIII.後方循環脳動脈狭窄症の診断
前述したように.脳動脈狭窄症の診断方法はたくさんありますが.どちらの方法も可能なのでしょうか？ もちろん.DSAを行えば血管は最も鮮明に見えるが.PCIが疑われる外来患者のほとんどは.侵襲的で入院が必要なため.DSAを希望しないであろう。 PCIが疑われる外来患者の多くが.頸動脈超音波検査.TCD.MRA.CTAなどの非侵襲的または低侵襲的な血管造影を選択している。頸動脈超音波検査は総頸動脈.内頸動脈.外頸動脈.鎖骨下動脈の狭窄を高い精度で診断できるが.多くの病院はまだ椎骨動脈の起始部の狭窄の診断ができないため TCDは.前・後循環を含む頭蓋内・頭蓋外の動脈狭窄を流速やスペクトルパターンの変化により診断できるが.椎骨動脈や脳底動脈の狭窄・閉塞の見落とし率が高く.これは椎骨動脈や脳底動脈の蛇行コースや術者のテクニックが関係していると言われている。 これは.椎骨動脈と脳底動脈の迷走度やオペレーターの技術に関係する。したがって.ほとんどの病院では.TCDが正常であっても椎骨動脈や脳底動脈の狭窄や閉塞を除外することはできない。 従来のMRAは頭蓋内動脈しか検査できない。 強化型MRAとCTAは頭蓋内および頭蓋外の動脈を完全に検査することができ.CTAは狭窄だけでなく.頚椎の骨棘による椎骨動脈の圧迫を調べることができます。 脳動脈病変の診断方法によって得られる情報の量や強さは様々であり.血管画像所見を解析する際には十分な注意が必要です。