白線ヘルニアは.腹壁の正中線（＝白線）に発生する腹部外ヘルニアです。 白線ヘルニアは上腹部（臍と鼡径部の間）に多いため.上腹部ヘルニアとも呼ばれる。 臍より下は稀である。その理由は.①腹部の白線は鼡径突起から恥骨結合まで伸びており.臍より上は白線が細く広いのに対し.臍より下は狭く太く.たとえ臍の両側の腹直筋が融合しても白線の判別が困難であるためである。 (2) 臍の密な線維輪の影響により.白線裂が臍を突き破ることが困難である。
腹部の白線は.左右の腹直筋の前鞘と後鞘が癒着して形成されており.癒着した両側の鞘の繊維が絡み合って網目状になっており.網目が大きくなると白線の弱点となってヘルニアを起こしやすくなるのです。 白線ヘルニアの発症率は人口比で0.5％～3.0％で.男女比は約3：1と男性に多く.20～50代の患者が大半を占めています。
病因
白線ヘルニアは.乳幼児や小児にはまれで.先天性の疾患です。 先天性白線ヘルニアは腹壁の白線の不完全な癒合に伴って発生することがあり.ヘルニアの発生部位は成人によく見られる白線ヘルニアと同じである。
成人の場合.白線ヘルニアは前腹壁腱膜の過度の伸張に関連した後天性の疾患である。 腹部が膨張すると.白線は伸びると同時に広がり.繊維の断裂や繊維の隙間を広げるような伸張を起こす必要があり.白線ヘルニアが形成されるのです。 咳をするときや息を止めるときなど.横隔膜と上腹部が無調整で同時に強力に収縮すると.横隔膜を上方に引っ張る力と腱交差部を横方向に引っ張る力が.肩甲骨と臍の中間点で最大となり.白線ヘルニアが最も多く発生する部位になります。
病態の解明
白線ヘルニアは.まず腹膜外脂肪が間質から突出した状態です。 このように.白線ヘルニアの初期には.内容物は脂肪組織であり.ヘルニア嚢は存在しない。 病気が進行すると.突出した腹膜外脂肪が腹膜を外側に引っ張ってヘルニア嚢を形成し.内臓（主に大網）が突出する条件が整い.ヘルニア嚢に癒着しやすくなり難ヘルニアとなることがあるのです。 病気が進行すると.ヘルニア嚢が徐々に大きくなり.ヘルニアの内容物が増えるため.小腸や胃などの臓器の一部が嚢内に入り込み.胃腸症状や.巻き込み症を引き起こすこともあります。
臨床症状
ヘルニアの経過によって.ヘルニア嚢がないものと.ヘルニア嚢があるものとに分けられます。 白線ヘルニアの大部分（最大75％）は無症状で.腹部検査で腹部正中線（白線）部に皮下腫瘤として初めて発見される。 腹腔内圧が上昇すると腫瘤は腹壁に向かって大きく突出し.後退後に白線部に小さな穴（ヘルニアホール）を触知することにより診断が確定する。 診察では.患者に仰臥位の小運動をしてもらい.白線から突出した腫瘤を確認することができる。 腫瘤を親指と人差し指で持ち.外側に引っ張ると痛みを誘発することが多く.白線ヘルニアの特徴的な徴候である。 患者の約25％は正中上腹部の腫瘤を認め.上腹部の鈍痛.灼熱痛.痙攣性疼痛.時に下腹部.背部.胸部への放散.時に膨満感.消化不良.吐き気.嘔吐など様々な上部消化器症状を呈する。 満腹になった後の立ちくらみで悪化することが多い。 典型的な痛みは労作時の上腹部痛で.これは白線ヘルニア内容物が腹壁や内臓に引っ張られて起こる反射性幽門痙攣である。 発症率が低く.ヘルニア性腫瘤が小さいため.消化器疾患（胆道疾患.潰瘍疾患.慢性膵炎など）や腹部腫瘤（脂肪腫.皮脂腺腫.皮下線維腫など）として見逃されたり誤診されることが多く.誤診率は30～54％と言われています。
診断名
診断は通常.典型的な症状や徴候に基づいて確認することができます。 肥満の患者.徴候が不明瞭な患者.再診が困難な患者は.超音波.CTなどの腹部画像診断も受ける必要があります。 超音波検査は.安価で便利.再現性が高いだけでなく.白線ヘルニアの診断に適した方法です。 三次元CTやMRIは.ヘルニア欠損の大きさを正確に測定できるだけでなく.ヘルニアを可視化し.ヘルニアの見逃しや多発性ヘルニアを発見することが可能です。
治療法
就学前白線ヘルニア：治療の原則は基本的に臍ヘルニアと同じで.5歳未満では通常手術は考えません。
大人の白線ヘルニア：小さな白線ヘルニアの治療も臍ヘルニアと同様ですが.大きな白線ヘルニアは切開ヘルニアと同じように治療されます。 しかし.白線ヘルニアを永久に治すには.大小いずれのヘルニアも外科的に修復することが唯一の手段です。
保存的治療：ヘルニアベルトやヘルニア装具を使用し.ポケットに入れて一時的に症状を緩和しますが.治癒の可能性はなく.一時的に手術ができない他の重篤な疾患の患者さんに適応されます。
外科的治療：白線ヘルニアが陥入・絞扼することはほとんどないが.それでも10％の患者では再開通が困難で.不快感を与え.さらに陥入・絞扼の危険もあるので.症状が大きく.再開通が困難で直径0.5cm以上の白線ヘルニアの患者には外科的治療が必要である。
白線ヘルニアには.以下のような処置がよく行われます。
1.オープンテンションフリー修復：欠損部周囲の腹直筋の前鞘と後鞘を完全に解放し.欠損部周囲より2cm以上大きくなるように合成素材を挿入し.完全に拡張して固定します。 この修復法の利点は.アプローチの簡便さ.手術時間の短縮.入院期間の短縮.術後合併症の減少.再発率1％未満であることです。 特に.大きな欠損や複数の慢性疾患を持つ高齢の患者さんに適しています。 デメリット：ヘルニアリング周囲の組織を広範囲に解放する必要があり.術後に切開部の痛み.体液の貯留.さらには二次感染などの合併症が起こりやすい。
2.腹腔鏡下tension-free repair：腹腔鏡技術を用い.気腹確立後に欠損部から離れた位置に腹腔鏡器具を配置し.分離後に人工物を配置して修復する方法です。 この修復法の利点は.切開部が白線の弱い部分から離れた場所に選ばれ.白線の正常な交差腱構造との干渉が少なく.切開に関連する様々な合併症を効果的に軽減できること.パッチが自然の状態で固定され.パッチが腹壁に完全に一致し.真の緊張なしの修復を実現できること.隠れた白線ヘルニアを発見でき.二次手術の可能性を避けること.術後の早い回復と小さな創傷が得られること.などである。 デメリット：専門の乳腺切除装置が必要.全身麻酔で手術.手術費用が高くなる。
3.従来の開腹単純修復：白線ヘルニアの欠損が小さい場合は.単純な横方向の中断縫合が可能で.欠損が大きい場合は.横方向の重ね合わせ修復が可能です。 この方法は.外傷性が高く.局所の血流に重大な損傷を与え.張力が大きいため.修復不全に陥りやすく.再発率も11～20％程度と言われています。