難治性心不全で不整脈がある場合.可逆性因子の発見と是正に注意を払う必要がある。 血行動態障害を伴う不整脈は患者の生命を直接脅かすものであり.難治性心不全を容易にコントロールできない主な理由であるので.治療はその管理に重点を置くべきである。 重症不整脈の主な症状は.心室頻拍.心室細動.多源性早期心室収縮の頻発.上室性頻拍.急速な心房細動などである。 1.血行動態異常を伴う上室性頻拍及び急速な心房細動の治療 低血圧や意識障害等の血行動態異常を伴う急速な心房細動及び上室性頻拍は.直ちに同期化直流除細動で治療すること。 患者を枕元に寝かせ.義歯を外し.患者の精神状態に応じてイミプラミン3～5mg.バリウム20～30mgを静脈内投与し.眠らせる。 高齢者には呼吸抑制を避けるため.過剰投与しないこと。睡眠時間を延長させないため.注射時に患者にあまり多くの質問をしないこと。 イミプラミンは即効性があり.短時間で効果が持続するため.時に患者の興奮を引き起こすバリウムより優れています。 最初の電気ショック エネルギーは通常 100-200J です.蘇生が成功しなければ.電気エネルギー 50-100J を.再度電気衝撃 1 または 2 回高めるたびに.300J がまだ失敗すれば電気蘇生を放棄して下さい。 2.血行動態の乱れを伴う心室頻拍及び心室細動の治療は.電気ショック.心室頻拍に対する同期電気蘇生法.上室性頻拍と同様の方法及びエネルギーによる電気除細動により直ちに中止させること。 心室細動は電気的に非同期除細動を行う。 ショックに抵抗する場合は.アミオダロン150-300mgに続いて360Jのショックを行うことが現在では好ましいとされており.血行動態的に安定した心室頻拍に対しては薬理学的中止も可能である。 薬物療法ではアミオダロンが望ましい。 アミオダロンは.心不全において死亡率を上昇させない唯一の抗不整脈薬治療法として知られています。 心室頻拍を停止させた後は.再発防止策を講じる必要があります。 その長期的な治療には.薬物による予防.アブレーション.埋込型自動除細動器（ICD）などがあります。 アミオダロンは一般的に薬理学的予防法として選択されます：(1)心室頻拍がプログラム刺激または誘発刺激により容易に誘発される.(2)心室頻拍は単形性で.(3)血行動態的に安定している.(4)病因的に特発性の心室頻拍と矛盾しない.などです。 ICDは.冠動脈MI.拡張型心筋症（DCM）.肥大型心筋症（HCM）.ブルガダ症候群.QT延長症候群（LQTS）.特発性心室頻拍の患者において.心室頻拍または心室細動を発症したことがあり.命にかかわる心室頻拍を長期にわたって予防するために有効な手段である。 ICDは心室頻拍や心室細動を止める効果があり（98％）.長期の薬物療法よりも効果的です。 アミオダロン：150mg（3～5mg/kg）を10分でローディングし.10～15分後に反復投与.その後1～1.5mg/分を点滴又はポンプで6時間投与し.状態に応じて0.5mg/分まで漸減させる。 主な副作用は.低血圧（急速注入に伴うことが多い）と徐脈で.特に著しい心機能障害や心肥大がある場合には.注入の速度と血圧のモニタリングに注意が必要である。 経口アミオダロン負荷量0.2g 3回/日を5～7日間または0.2g 2回/日を5～7日間投与し.その後0.1～0.3g 1回/日を維持投与するが.病状に応じて個別の治療に注意すること。 ヨウ素を多く含む本剤の長期使用による主な副作用は甲状腺機能の変化であり.定期的に甲状腺機能をチェックする必要があります。 肺線維症は通常の維持量ではまれですが.病歴聴取と身体診察.定期的な胸部X線撮影により.この合併症を早期に発見するよう注意する必要があります。 QT 間隔は投与中に様々な程度で延長されるが.通常.投与中止の指示にはならない。 高齢者や洞房結節の機能が低下している患者では.アミオダロンは洞房結節をさらに抑制するため.洞房心拍数が50拍/分未満の患者では.減量または中止することが望ましいとされています。 副作用として.ヘリオセンシティブ皮膚炎.角膜色素沈着などがありますが.視力には影響ありません。 持続性心房細動の治療 難治性慢性心不全患者における心房細動の発生率は.年齢とともに著しく増加する。 血栓塞栓症の予防が主軸となる。 血栓塞栓症の予防については.大規模な臨床試験により.非弁膜症性心房細動患者において.ワルファリンとアスピリンがともに血栓塞栓症の予防に有効であることが証明されている。 それに比べ.ワルファリンは効果が高いが.出血の発生率が高い。 ワルファリンはアスピリンと比較して.心房細動のリスクが高い患者（脳卒中の年間発症率が6％以上）の方が.リスクが低い患者よりも優れている。