心臓ペースメーカーは.体内に埋め込んで使用する電子治療装置で.電池を電源とする電気パルスをパルス発生器から供給し.ワイヤー電極で導通して電極に接触する心筋を刺激し.心臓を興奮・収縮させて.特定の不整脈による心臓機能障害を治療します。 1958年に初めてペースメーカーが人体に埋め込まれて以来.ペースメーカーの製造技術やテクノロジーは急速に発展し.その機能はますます高度になっている。 ペースメーカーの使用により緩徐な不整脈の治療に成功し.何千人もの患者さんの命を救ってきましたが.発作性心房性頻脈性不整脈の予防.頸動脈洞失神.薬剤不応性鬱血性心不全に対する両室同期など.頻脈性不整脈や心臓以外の病気にもペースメーカーの使用が開始されました。
人工心臓ペーシングシステムは.パルスジェネレーターと電極リードの2つの主要コンポーネントで構成されています。 パルスジェネレーターは.別途ペースメーカーと呼ばれることが多い。 ペーシングシステムは.上記のペーシング機能に加えて.心臓自身の電気的活動を感知してパルスジェネレーターに戻す機能も持っています。
ペースメーカーは主に電源（電池.現在は主にリチウムイオン電池）と.電気パルスを発生・出力する電子プロセスで構成されています。
電極リードは.絶縁層で覆われた導電性の金属線であり.その機能は.ペースメーカーからの電気インパルスを心臓に伝達し.心臓の腔内心電図をペースメーカーの検出回路に伝達することである。
永久心臓ペーシングの適応症
ペーシング工学の洗練に伴い.ペーシング治療の適応は徐々に拡大している。 ペースメーカーの植え込みは.当初は患者さんの命を救うことが主な目的でしたが.現在は患者さんの労働能力や生活の質を回復させることも含まれています。 2012年.米国心臓血管医学会/米国心臓協会/米国心臓リズム学会は.ペースメーカー植え込みのガイドラインを改訂しました。
ペースメーカーの合理的な選択
特定の患者さんにどのペースメーカーを選択するかは.臨床医がしばしば直面する問題である。 その原則は以下の通りです。
1.慢性持続性心房細動がある場合.または心房うっ血がある場合は.VVI（R）を選択する。
2.洞房結節不全がある場合.または近い将来の房室ブロックの予測確率が低い場合はAAI（R）を選択し.それ以外はDDD（R）を選択する。
3.AVブロックの方.もし。
(i) 持続性心房頻拍性不整脈がある場合は.VVI(R)を選択する。
(ii)シックサイナス症候群がある場合は.DDD(R)を選択する。
(iii) 洞結節機能が正常であるか.または洞結節機能不全の可能性が低い場合は.VDD または DDD とする。
単室ペーシングはもはや推奨されないが.複室ペーシングは一般に許容される価格で生存率補正されたQOLを向上させる。 AAIペーシングかDDDペーシングかの選択は.DDDの方が高価ではあるが.患者の房室ブロック発症のリスクと照らし合わせて検討する必要がある。
また.患者さんの年齢.心疾患や併存疾患.経済状況.患者さんの全身状態などとの関連で考える必要があります。
人工ペーシングシステムの植え込み方法
一時的な心臓ペーシング
経皮ペーシング.経食道ペーシング.経胸腔穿刺ペーシング.開胸心外膜ペーシング.経静脈ペーシングの5つの方式がある。 現在.後者が主流となっています。
一時的なペーシングリードは.通常.大腿静脈.鎖骨下静脈.内頚静脈からの穿刺により供給される。 電極リードの変位は.永久ペーシングの場合よりも一般的である。 特にペースメーカー依存の患者では.早期のペーシング閾値の上昇.感覚感度の変化.リードの外れなど.術後の心電図監視を強化する必要がある。 また.電極リードは穿刺部を介して外部に接続されるため.特に長時間装着している場合は.局所の清潔を確保し.感染を防ぐように注意する必要があります。 また.大腿静脈から一時的にペーシングを行った後は.静脈穿刺側の下肢を拘束して.患者を平坦な姿勢に保つ必要があります。
恒久的な心臓ペーシング
現在.心内膜電極のリード線が大半を占めている。 技術的なポイントとしては.静脈の選択.リードの電極固定.ペースメーカーの設置などが挙げられる。
1.静脈の選択 通常.電極リードを挿入できる静脈は.表在静脈は頭静脈と外頸静脈.深部静脈は鎖骨下静脈と腋窩静脈.内頸静脈である。 通常.手の反対側の頭蓋静脈または鎖骨下静脈が好まれますが.これがうまくいかない場合は.内頸静脈または外頸静脈が選択されます。
2.電極リードは必要に応じてペーシングする心室に設置され.通常は受動的に固定されるが.能動的に固定されることもある。
ペースメーカーは.通常.電極リードと同じ側の胸の皮下に埋設されます。 電極リードはパルスジェネレーターに接続し.余ったリードは筋肉表面近くの皮下ポケットに.ペースメーカーは皮膚近くに設置します。
つまり.X線透視下で腕の静脈や鎖骨の下から電極リードを目的の心臓ペーシング位置に挿入し.固定し.テストする方法である。 その後.電極リードに接続されたペースメーカーを胸に埋め.皮膚を縫合し.手術は終了します。
他の心臓インターベンションと異なり.ペースメーカーの植え込みの成功は比較的簡単な最初のステップに過ぎず.より面倒ではあるが重要な作業は.術後の患者さんの長期的なフォローアップである。 これは移植した日から始まり.患者さんの一生を通じて続きます。
手術後.患者さんは自分で脈を取るように指導されます。これは.ペースメーカーの働きをモニターする簡単で効果的な方法だからです。 毎日.朝起きたときや15分間の瞑想の後など.同じ体調で脈拍を測るようにしましょう。
ペースメーカー装着の初期段階では.ペーシングの閾値が不安定なことが多く.その都度調整する必要があります。 そのため.施術後1ヶ月間は通常2週間に1回.3ヶ月間は1ヶ月に1回の定期検診が必要です（患者様によって異なります）。 閾値の上昇には様々な要因があり.電極の位置のほか.睡眠不足.満腹.抗不整脈薬.高血圧などが影響する場合があります。 したがって.術後の患者さんは良い気分を保ち.規則正しい生活と休養を確保し.考えられるすべての有害因子を避ける必要があります。 フォローアップの周期と内容は.両端をきつく.中間を緩くするとよいでしょう。
ペースメーカーの装着を心配される患者さんも多いのですが.実はとても安全で.ペースメーカーの合併症や故障は多いのですが.全体の発生率は1％程度に過ぎないのです。 ペースメーカー植え込みの適応となる患者さんでは.定期的な治療とフォローアップを行えば.メリットがデメリットをはるかに上回ると考えられます。