大腸がんは.消化器系の腫瘍の中で最も多く見られるものの一つであり.男性では第4位.女性では第3位の発生率です。 近年.外科腫瘍学では.手術の範囲を最小化し.外傷を減らし.効果を損なわずに機能を最大限に温存することを原則とするようになりました。 21世紀は低侵襲手術や移植手術が開発の主流であり.低侵襲手術は現在.外科系腫瘍治療のホットスポットの一つとなっている。 1992年にKockerlingが直腸がんに対する初の腹腔鏡下根治手術を成功させ.1993年にはZheng Minhuaらによって中国初のS状結腸がんに対する腹腔鏡下根治手術が行われた。 当時.大腸がんに対する腹腔鏡手術の安全性や気腹による腫瘍細胞の転移など.一定の論議はあったが.Kockerlingは腹腔鏡下根治手術を成功させ.さらに.S状結腸がんに対する腹腔鏡下根治手術も行った。 20年以上の開発期間を経て.大腸悪性腫瘍に対する腹腔鏡手術の実現性.安全性.根治性.近・長期有効性がより多くの臨床研究によって確認され.手術手技も改良・発展して実践・普及されてきた。2005年のアメリカの直腸癌治療ガイドラインでは.腹腔鏡技術を用いた直腸切除が確立し実行可能と明確に指摘された。 中国医師会外科分科会腹腔鏡・内視鏡外科グループと中国抗癌協会大腸癌専門委員会腹腔鏡外科グループが共同で2006年に「腹腔鏡下根治的大腸癌手術ガイドライン」を策定し.2008年に改訂を行った。 また.厚労省は「大腸癌治療の実施基準（2010年版）」において.腹腔鏡下根治的大腸癌手術の位置づけを確認しました。 20年以上の応用研究を通じて.腹腔鏡下根治的大腸がんを I. 手術の根治性と長期効果 大腸がんの手術が根治的かどうかは.病巣の切除とリンパ節のクリアランスが主な要因であると一般に考えられている。 Lacyらによる前向き無作為化臨床試験では.ステージIおよびIIの大腸がん患者において.腹腔鏡手術群は従来の開腹手術群と同等の近・長期予後であることが明らかにされた。 2007年末.英国のCLASICC研究グループにより.大腸がん手術における腹腔鏡下手術と開腹手術の長期成績に関する多施設共同RCTの結果が発表された。直腸がんのサブグループは.腹腔鏡下手術群253例.開腹手術群128例であった。 群.オープン群128名。 切除断端陽性率.リンパ節転移数は両群で同等であった。周縁部切除断端陽性率は腹腔鏡下低位前方切除術を受けた患者でわずかに高かったが.その差はまだ統計的に有意ではなかった。手術死亡率.合併症率.QOLスコアも両群で同等であった。 その後3年間の試験の更新データでは.腹腔鏡群と開腹群で腫瘍学的および長期的なQOLが同等であった。 el-Gazzazらは729例（腹腔鏡群243例.開腹群486例）の無作為化比較試験の結果を報告し.腹腔鏡手術で得られるリンパ節数は開腹手術と統計的に有意差はなかったとした。 以上のことから.腹腔鏡下結腸癌手術は従来の開腹手術と同等の長期予後を得ることができ.さらに腹腔鏡下結腸癌の方が長期予後が良いというデータもあることが示唆されました。 TMEとは？ Total mesorectalexcision（TME）は.Perirectal mesorectal excisionとも呼ばれます。 以前は直腸には腸間膜がないと考えられていたが.その後の研究により腸間膜が存在することが判明した。 直腸間膜は動脈.静脈.リンパ組織.結合組織を含む構造で.直腸の外側後壁を筋膜の汚い層で包み込み.直腸仙骨筋膜（Waldeyer筋膜）と後方に隣接し.隙間が明らかに緩い。 healdは1980年に初めて直腸間膜全切除を提案したが.当時は評価されなかった。 臨床の場が増えるにつれ.TMEは安全で実現可能であることが証明され.徐々に受け入れられていきました。 TMEは.実際には1stステーションのリンパ節を切除することで.直腸がん温存手術における腫瘍の再発率を大幅に低下させるもので.直腸がんの治療における画期的な治療法であると言えます。 開腹手術と比較して.腹腔鏡は狭い小骨盤に到達し.局所視野を拡大することができるため.仙骨前部の解剖学的レベルが明確になり.骨盤筋膜壁の2層の間の緩い組織の隙間の判断とアクセスの選択がより正確にできる。また.超音波ナイフによる骨盤筋膜の隙間に沿った鋭い剥離は.汚い骨盤筋膜層を含む直腸間膜をより完全に.つまり直腸間膜の完全性を最大限確保するために切除することが可能だ。 これらの利点は.従来の開腹直腸低位手術では不足しがちなものです。 これらの利点により.術者はTMEを実施し.直腸癌手術における根治的腫瘍治療の原則を遵守することができるようになります。 肛門温存の問題 腫瘍の根治性を確保しつつ.低位直腸癌患者の術後のQOLを向上させることは.すべての外科医の務めである。 直腸低位がんの治療は.腫瘍を切除して長期生存率を向上させるという従来の標準から.腫瘍の根治性を確保した上で肛門機能を完全に温存するという現在の標準へと発展しています。 低悪性度直腸癌患者が肛門温存手術を受けられるかどうかは.腫瘍の浸潤と転移の様式によって大きく左右されます。 腸管に沿った縦方向の転移が2cmを超えることはほとんどないことが研究で確認されています。 DukeステージAからDukeステージCの超低位直腸癌の場合.下切開縁の腸管長は2cmで十分であり.腫瘍の再発率や患者の生存率には影響を与えません。 日本のHidekiらは.高分化型腫瘍の場合.遠位腸管を1cm切除すれば十分であるとさえ述べている。 超低位直腸がん（腫瘍の下縁が肛門縁から4～6cm）の患者さんでは.腹腔鏡の局所拡大と細い器具で腫瘍を骨盤の低い位置まで容易に切り離すことができ.従来の手術では肛門を残すことができなかった患者さんに希望を与えることができるようになりました。 IV.ストレス反応と生体免疫への影響 手術による打撃は.手術後の生体免疫機能に影響を与え.手術による外傷の大きさは.免疫機能に影響を与える程度と密接に関係していると思われる。 腹腔鏡手術は低侵襲であるだけでなく.生体の免疫機能への影響も軽減されます。 Li Yongshuangらは.腹腔鏡下および開腹による結腸がん手術前後の患者の末梢血中エンドセリン（ET）.一酸化窒素（NO）.血清インターロイキン6（IL-6）およびCRP（cRP）の分析を比較し.ストレス反応が腹腔鏡下群の方が開腹手術群より有意に低いことを明らかにしました。 免疫力の低下が少ないため.自己の抗腫瘍能力を最大限に保護でき.患者の回復も早いため.化学療法などの併用療法を早期に開始できる可能性があるのです。 これは腫瘍の患者さんにとって非常に重要なことです。 V. 低侵襲性 腹腔鏡下大腸がん手術は.切開が小さい.出血が少ない.組織への嫌がらせが少ないなどの点で低侵襲である。 超音波ナイフによるシャープな剥離時の正確な止血効果.エネルギーの正確な集中.骨盤腔の限られたスペースに障害なく侵入する操作特性を利用して.清潔な術野を確保するだけでなく.ブラインド剥離や周辺組織への熱損傷を避け.手術が泌尿器機能に及ぼす影響の程度を最小化することができます。 Jie Xiaらの研究では.切開長.術中出血.術後入院期間.肛門脱出までの時間において.腹腔鏡群の方がopen群より優れていることが示された。 腹腔鏡手術は.術後の消化器機能の早期回復が大きなメリットの一つです。 腹腔鏡下直腸がん手術後.患者は概ね3〜5日で消化器機能を回復し.術後3〜6日で徐々に通常の食事を再開し.入院期間や食事再開までの期間は開腹手術に比べ有意に良好であった。 Parkらが報告した直腸癌に対する腹腔鏡下および開腹による経括約筋切除術を受けた患者210例では，術後疲弊までの平均時間はそれぞれ2.6日，3.2日であり，ネオアジュバント治療後，腹腔鏡下は38.5h，開腹は60h，通常食復帰までの中央値はそれぞれ85h，93hで，腹腔鏡群はともに開腹群と比較して優位であった． 結論として.現在.大腸がん手術は低侵襲時代に属し.腹腔鏡下大腸がん手術は現在の低侵襲手術の主流であり.ロボット手術.単孔式腹腔鏡.自然空洞式内視鏡手術などの新しい技術の時代に入ってきている。 現在.科学技術の急速な発展.3D技術.各種画像システム.マイクロデバイス.デジタル情報技術などにより.腹腔鏡の機器や技術はますます向上し.腹腔鏡手術の安全性.利便性.低侵襲性.美容性などがさらに向上していくと思われます。