I. 蕁麻疹の定義は.皮膚や粘膜の小血管の拡張と透過性の増大による限定的な浮腫性反応である。 臨床的には.かゆみを伴う様々な大きさの風塊によって特徴付けられ.血管性浮腫を伴うこともあります。 慢性蕁麻疹は.1週間に2回以上発症し.6週間以上持続するものと定義されています。 慢性蕁麻疹の患者さんの中には.間欠的な発作を示す方も少なからずいらっしゃいます。
急性の蕁麻疹は原因がわかることが多いのですが.慢性の蕁麻疹は原因を特定することが困難です。 その原因は.通常.外生的なものと内生的なものに分類される。 外来因子の多くは一時的なもので.物理的刺激（摩擦.圧力.寒冷.熱.日光暴露など）.食物（魚.エビ.カニ.貝.卵などの動物性タンパク質.レモン.マンゴー.プラム.アンズ.イチゴ.クルミ.カカオ.ニンニク.トマトなどの植物・果物製品.腐った食物.食品添加物など）.薬剤（ペニシリンなどの免疫仲介.スルフォナマイド.血清製剤.各種 ワクチン.モルヒネ.コデイン.アスピリンなどの非免疫性肥満細胞放出剤）.インプラント（人工関節.吻合部.心臓弁.整形外科プレート.スチールステープル.婦人科用避妊具など）.運動など。 内因性因子は.ほとんどが持続性で.IgEに対する肥満細胞の過敏症.慢性潜伏感染症（細菌.真菌.ウイルス.寄生虫などの感染症.例えばヘリコバクター・ピロリ感染が少数の患者では重要かもしれない）.労作またはストレス.IgEまたは高親和性IgE受容体に対する自己免疫.リウマチ熱.全身性エリテマトーデス.甲状腺疾患.リンパ腫などの慢性疾患などが含まれる。 白血病.炎症性腸疾患など 特に.慢性蕁麻疹は.アレルゲンを介した原因ではほとんど起こりません。
蕁麻疹の発症機序はよくわかっておらず.感染症.アレルギー反応.偽アレルギー反応.自己反応などが関与している可能性があります。 肥満細胞は.その活性化と脱顆粒によりヒスタミン.ロイコトリエン.プロスタグランジンを放出し.蕁麻疹の発症.進行.予後.治療への反応に重要な役割を担っています。 肥満細胞の活性化および脱顆粒を誘発するメカニズムには.免疫学的.非免疫学的.特発性などがある。 免疫機構としては.IgEや高親和性IgE受容体に対する自己免疫.IgE依存性.抗原抗体複合体や補体系を介した経路.非免疫機構としては.肥満細胞放出剤による直接誘導.食品中の低分子化合物による偽アレルギー反応.非ステロイド性抗炎症剤によるアラキドン酸代謝変化.などがあり.現時点で病因を解明できない蕁麻疹患者も少数派である。 また.病態が解明されていない蕁麻疹の患者さんも少なからずおり.マスト細胞の活性化に依存しない場合もあります。
蕁麻疹の臨床症状と分類は.風塊の形で現れ.様々なエピソードがあり.多くはそう痒症を伴い.少数例では血管性浮腫を伴うこともある。 蕁麻疹は.臨床症状と合わせて発症のパターンによって臨床的に分類されます。 蕁麻疹の種類によって.表1に示すように.臨床症状は多少異なる。
V. 診断と鑑別診断
1.病歴と身体所見：考えられる誘因と緩和要因.罹病期間.発作頻度.病変期間.発作の日内パターン.集塊の大きさと数.集塊の形と分布.血管浮腫を併発しているか.付随するかゆみや痛みの程度.寛解後の色素沈着の有無.アレルギー.感染.内臓疾患.外傷歴.手術歴.薬剤使用歴など個人または家族の既往歴など徹底した病歴聴取と身体検査を行う必要があります。 外傷歴.手術歴.投薬歴.心理・精神状態.月経歴.生活習慣.職場・生活環境.過去の治療への対応など。
2.臨床検査：通常.蕁麻疹に対してこれ以上の検査は必要ありません。 急性の場合は.血液検査をして.発症が感染症やアレルギーと関係しているかどうかを確認します。 重症の患者.罹病期間が長い患者.通常量の抗ヒスタミン薬に対する反応が悪い患者では.定期的な血液検査.糞便卵.肝機能.腎機能.免疫グロブリン.赤血球沈降速度.CRP.補体.各種自己抗体などの関連検査が考慮される場合があります。 蕁麻疹の病態におけるIgEを介した食物アレルゲンの役割は限られており.アレルゲン検査の結果を正しく分析する必要があります。 二重盲検.プラセボ対照の食物誘発試験は.可能な限りユニットで適切に実施することができる。
3.分類と診断：病歴と身体所見の組み合わせにより.蕁麻疹は自然発症と誘発に分類される。 前者は病気が6週間以上続くかどうかで急性と慢性に分類し.後者は発症が身体的要因に関係しているかどうかで身体性蕁麻疹と非身体性蕁麻疹に分類し.さらに表1に定義するように分類しています。 例えば.慢性自然じんま疹と人工じんま疹の合併など.同じ患者に2種類以上のじんま疹が存在することがある。
4.鑑別診断：主な鑑別は蕁麻疹様血管炎で.通常24時間以上続く風の塊で.病変回復後に色素沈着があり.病理学的には血管炎性変化が示唆される。 また.蕁麻疹様薬疹.血清病様反応.丘疹性蕁麻疹.黄色ブドウ球菌感染症.成人病.遺伝性血管性浮腫など.蕁麻疹や血管性浮腫形成として現れる他の疾患との鑑別が必要である。
VI. 治療
1.患者教育：蕁麻疹の患者さん.特に慢性蕁麻疹の患者さんは.病因が不明であること.再発・長期化すること.呼吸器症状などの全身症状を伴うごく少数の合併症を除き.大部分が良性であることから.教育が必要とされています。
2.病因論的治療：原因または原因と思われるものを排除することは.蕁麻疹の自然な退縮に資する。 治療は.主に次のような点に配慮して行われます。
(i) 詳細な病歴は.考えられる原因や誘因を発見するための最も重要な方法である。
(ii) 身体的および非身体的蕁麻疹を含む誘発性蕁麻疹の患者では.適切な刺激または誘因を回避することにより.臨床症状を改善し.自然治癒に至ることさえあります。
(iii) 薬物誘発性蕁麻疹が疑われる場合.特にNSAIDs及びアンジオテンシン変換酵素阻害剤では.回避（化学構造の類似した薬剤を含む）又は他の薬剤への置換を検討することができる。
(iv) 各種感染症及び／又は慢性炎症との関連が臨床的に疑われる慢性蕁麻疹は.他の治療が抵抗性又は無効な場合.抗感染症又は炎症制御等の治療を適宜検討することにより.一部の患者にとって有益となる場合がある。 例えば.抗H.ピロリ菌治療は.H.ピロリ関連胃炎に伴う蕁麻疹に有効であることが示されています。
(v) 食品による蕁麻疹が疑われる患者には.特に天然食品成分や特定の食品添加物が非アレルギー性蕁麻疹を引き起こすことがあるため.可能性のある食品を探し.それを避けるために食事日記をつけるように勧める。
(vi) ASSTが陽性である.あるいは体内にFcεRIa鎖やIgEに対する自己抗体の存在が確認された患者に対しては.従来の治療が無効であり.かつ症状が重篤な場合には.免疫抑制剤の追加.自己血清注入療法や血漿交換が適切に考慮される。
3.症状コントロール：薬剤の選択は.安全性.有効性.常用性の原則に従い.患者さんのQOL（生活の質）を向上させることを目的としています。 患者さんの状態や治療への反応に応じて.治療レジメンを作成し.調整することが推奨されます。
(1) 第一選択薬：第二世代の非鎮静性又は低鎮静性抗ヒスタミン薬が望ましく.有効な治療後は徐々に減量し.群発を効果的に抑制することが望ましい。 患者さんのQOL（生活の質）を向上させるため.慢性蕁麻疹の治療期間は通常1ヶ月以上.必要に応じて3～6ヶ月以上に延長することが可能です。 第一世代抗ヒスタミン薬は蕁麻疹の治療に有効ですが.中枢性鎮静作用や抗コリン作用などの副作用があるため.臨床での使用は制限されています。 禁忌.副作用.薬物相互作用に注意しながら.任意に選択することができる。 一般に用いられる第一世代抗ヒスタミン薬としては.クロルフェニラミン.ジフェンヒドラミン.ドキセピン.プロメタジン.ケトチフェンなど.第二世代抗ヒスタミン薬としては.セチリジン.レボセチリジン.ロラタジン.デスロラタジン.フェキソフェナジン.アバスチン.エピナスチン.イミプラミン.オロパタジンなどである。
(2)第二選択治療：従来の投与で1～2週間経過しても症状が効果的にコントロールできない場合.個人差や蕁麻疹のタイプによる治療効果の差を考慮し.患者のインフォームドコンセントのもと.品種変更や2～4倍への増量.副作用の少ない就寝時服用の第一世代抗ヒスタミン薬との併用.第二世代抗ヒスタミン薬の併用.ロラタジンなどの類似構造の薬剤との併用などを提唱する。 ロラタジンとデスロラタジンの併用による抗炎症作用の増強；抗ロイコトリエン剤の併用.特にNSAIDによる蕁麻疹に対して。
(3) 第三選択治療：上記治療が奏功しない患者には.以下の治療法を考慮することができる。シクロスポリン.1日3～5mg/kgを2～3回に分けて経口投与する。 副作用の発生率が高いため.重篤な場合およびどの用量の抗ヒスタミン剤でも効果が得られない患者にのみ使用すること。 グルココルチコイドは.急性.重症または喉頭浮腫を伴う蕁麻疹には.プレドニゾン30-40mg（または相当量）を4-5日間経口投与し.その後中止しますが.慢性蕁麻疹には日常的に使用しない方がよいでしょう。 重症の自己免疫性じんま疹には.1日2g.5dの免疫グロブリン静注などが適しています。 オマリズマブ（抗IgEモノクローナル抗体）などの生物学的製剤は.海外の研究において難治性の慢性じんま疹に良好な効果を示しています。 光線療法は.慢性自然じんま疹や人工じんま疹の患者さんには.抗ヒスタミン薬治療と並行して.UVAやUVBによる1〜3ヶ月の治療を試みることができます。
(4) 急性じんま疹の治療：積極的に原因を特定して除去し.経口抗ヒスタミン薬で効果的に症状をコントロールできない場合は.グルココルチコイドを選択することができる：特に重症じんま疹や喉頭浮腫を伴うじんま疹には.プレドニゾン30～40mgを経口投与し.4～5日で中止.または同量のデキサメタゾンの静脈内または筋肉内投与.1：1000エピネフリン溶液 0.2-0.4ml 皮下投与など。 または筋肉内注射により.ショックを伴う急性のじんま疹や血管性浮腫を伴う重度のじんま疹に使用することができる。
(5) 誘発性蕁麻疹の治療：誘発性蕁麻疹は.従来の抗ヒスタミン薬では比較的治療効果が低く.治療効果がない場合.いくつかの特殊な治療法があります。
(6) 妊婦.授乳婦及び小児に対する取扱い：原則として.妊娠中は抗ヒスタミン剤の服用をできるだけ避けること。 しかし.症状が再発し.患者の生活や仕事に深刻な影響を与え.抗ヒスタミン剤を治療に用いなければならない場合には.絶対的に安全で信頼できる薬剤は存在しないことを患者に説明し.ロラタジンなどの比較的安全で信頼できる薬剤を長所と短所のバランスで選択することが必要である。 ほとんどの抗ヒスタミン剤は母乳に分泌されることがあります。 これに対し.セチリジンおよびロラタジンは母乳中への分泌量が少なく.授乳中の女性には.必要に応じて可能な限り低用量での投与が推奨される場合があります。 クロルフェニラミンは母乳中に分泌され.乳児の食欲を減退させ.眠気を催すため.使用を避ける。
また.非鎮痛性抗ヒスタミン剤は.小児の蕁麻疹の治療の第一選択薬です。 最低年齢制限や投与量は薬剤によって大きく異なるので.薬剤の説明書に従って使用すること。 同様に.治療に反応しない子供には.鎮静作用のある抗ヒスタミン薬が子供の学習などに及ぼす影響を懸念して.第一世代（夜間）と第二世代（昼間）の抗ヒスタミン薬を組み合わせて使用することもあります。
(7) 漢方薬：漢方薬は蕁麻疹に有効であるとされており.エビデンスに基づいた投与が必要である。