序文
誤嚥予防のための臨床ガイドライン
パーティキュレートフリー液
1) 産科的合併症のない女性は.分娩病棟で分娩を待つ間.陣痛中に適量の透明な水分を摂取することができる。
2) 選択的帝王切開の場合.このグループの女性は.麻酔導入の2時間前から禁酒を開始する。
3）透明な液体とは.水.果肉の入っていないフルーツジュース.炭酸飲料.透明なお茶.乳製品が入っていないコーヒー.スポーツドリンクなどです。 誤嚥防止には.摂取した液体の量よりも.液体中の微粒子を避けることが重要である。
4) 誤嚥の危険因子（例：病的肥満.糖尿病.気道困難）を追加した女性.または帝王切開の危険因子（例：胎児の心臓異常が不明）を持つ女性は.個人単位でさらに水分摂取を制限する必要があります。
固形食品
陣痛中は固形物を避け.選択的手術（帝王切開や産後の卵管結紮）を受ける女性は.麻酔の6〜8時間前から厳密な絶食にする必要があります。
薬理学的予防法（アシドフィルス.H2受容体拮抗薬.ガストレア）。
麻酔科医は.処置（帝王切開.産後の卵管結紮）の前の適切な時期に.誤嚥を防ぐために非穀物性酸降下剤.H2受容体拮抗薬.および/または胃薬を投与する必要があります（薬物が作用する時間が必要です）。
Question1：米国の病院では陣痛鎮痛のために絶食が義務付けられており.ミルクなしのコーヒーか氷が上限です。 中国の女性は伝統的に.出産には多くの体力を必要とするため.食べることを奨励されています。 ファスティングの方法を教えてください。
A: 歴史的に見ると.英国における1952年から1985年の統計では.麻酔による死亡のうち50％以上を誤嚥が占めています。 また.米国麻酔科学会医療過誤請求データベースの調査では.産科患者は嘔吐.全身麻酔における気道確保困難.高位／全身脊椎麻酔による誤嚥による医療請求のリスクが高いことが判明している。
断食や禁酒は.陣痛の鎮痛のためではなく.妊産婦の死亡率を下げるためです。 それどころか.椎体内鎮痛・麻酔の普及は.1985年以降.英国における誤嚥死の絶対値・相対値ともに減少した理由のトップ5を議論する上で最も重要な要因である。 また.断食・禁酒の臨床的な取り組みが確立・強化されたことも理由の一つである。 他の3つの原因は.1）酸の予防.2）全身麻酔の急速導入技術.3）麻酔科医のトレーニングであった。 この問題に対して.産科麻酔の発展が寄与していることがわかる。 しかし.1994年から2008年の全国統計では.英国で不用意な誤嚥による妊産婦死亡がまだ3件ありました。 産科麻酔がまだ普及していない現在の中国では.これらの歴史は警告として非常に重要である。
欧米では.分娩室内鎮痛・麻酔が広く行われており.分娩室入室時の全面禁食は最近疑問視されている。 特に禁酒はそうです。 陣痛時の悪心・嘔吐がかなりありふれたものであること.陣痛室で誰が本当にローリスクかを完全に予測することは不可能であること.緊急時には常に緊急帝王切開が可能であること.陣痛鎮痛剤を使用しない女性のほとんどが全身麻酔下にあることを考えると.陣痛開始からの絶食は吸引.特に致命的吸引を防ぐために重要な措置であると言えるでしょう。
喉が渇いたら.透明で明るい飲み物や氷を口に含むものだけを与えるのが原則です（これは中国人には受け入れがたいことでしょう）。 また.母親には1時間に250mlの5％砂糖入り生理食塩水を静脈内投与する必要があります。 また.病院や産院によっては.スポーツドリンクのような粒子の大きくない飲み物を飲むことができるところもあります。 帝王切開の可能性が高いと推定される場合.あるいはリスクが高い場合は.飲食を厳禁とします。
授乳したての妊婦は陣痛止血の禁忌ではないが.陣痛病棟に入ると所定の絶食が始まる。
エネルギー枯渇や飢餓状態のケトーシスが母子の臨床結果に与える悪影響は.多くの人が懸念しているところです。 2013年のコクランのメタアナリシスの結果から.患者さんの満足度をはじめ.気になる臨床結果に差はありませんでした。 糖尿病女性が陣痛時に高エネルギー物質.特に炭水化物を大量に投与された場合.例えば胎児が血糖値を上昇させ高インスリン血症が起こることについては.まだよく分かっていないのが現状です。 出生後.高インスリン血症の収束が遅れ.母体の糖分供給が妨げられ.新生児だけでなく.非糖尿病の母子にも低血糖が起こる。 オランダで行われた無作為化二重盲検試験では.砂糖水を摂取した母親の帝王切開率は.摂取しなかった母親よりも2.9倍も高いという驚くべき結果が得られています。 歴史的には.エネルギー補給のために術中に糖分を注入することが考えられていた。 その後.高糖度と死亡率・合併症の発生率が強く相関していることがわかり.現在では糖分を含む点滴は行われていない。 手術は体にとって緊急の処置であり.出産もそうかもしれません。 もちろん.個別の医療があったほうがいいに決まっています。 しかし.超音波診断技術の向上により.経腹的胃内容物検査が新たな希望を与えてくれるようになりました。
また.局所麻酔による母体のエネルギー消費量の削減により.より簡単になりました。
アメリカでも中国でも.これに関する全国的な統計はない。 そのため.不用意な誤嚥による妊産婦の死亡に陥りやすいのかもしれません。 低リスクの帝王切開分娩では.透明で粒子のない飲み物を絶食とし.高リスクの帝王切開分娩では水を絶食とする欧米の習慣は.母体の安全に寄与することが推奨されます。 一方.このアプローチのさらなる検証.あるいは個々の医療的アプローチに関する研究が.この臨床的な問題をよりよく解決することになるでしょう。 (詳細は下記をご覧ください）
質問2：すべての産婦さんは.ずっと飲食を控えなければならないのでしょうか？
A：2007年の米国麻酔科学会.2009年の米国産科婦人科学会の最新ガイドラインによると.陣痛を迎えるすべての女性に厳格な絶食が必要とは考えられなくなりました。
しかし.高リスクの女性にはやはり必要です。 低リスクの産婦は絶食で済み.透明な飲料を飲むことができます。 例えば.母親の断食は活動期の始まりに限定する必要があるのかなど.まだ研究によって解明されていないことが多くあります。
質問3：陣痛が始まったらすぐに絶食したほうがいいのか.それとも陣痛鎮痛中に絶食したほうがいいのか？ すでに食事をしている妊婦に陣痛鎮痛剤は禁忌か？
A: 陣痛が始まった時点から.断食と水分コントロールを開始する必要があります。 痛みおよび/またはオピオイドの使用は.胃排出を遅くすることが分かっています。 断食と水分コントロールは陣痛鎮痛のためではなく.母体の安全のためです。 陣痛が終わるまでは.どの女性が正常な出産をするのか.誰にもわからないのです。 しかし.満腹の女性は「ダメ」であれば.陣痛鎮痛の禁忌にはなりません。
質問4：よく「妊婦は手術前に8時間絶食しても満腹扱いにする」と言われますが.なぜ中国では選択帝王切開の絶食ルールは6時間が多いのでしょうか？
A：通常.6時間はタンパク質や脂肪分がほとんどない食事を利用した場合.8時間は魚や肉を大量に食べた場合の目安になります。
Question5: ドレッグフリードリンクとは？ お腹の調子が悪い女性に.ご飯のスープを少し飲ませることは可能でしょうか？
A: ドレージフリードリンクとは.かすや浮遊物を含まない.透明な飲料のことです。 水.透明な果汁.炭酸飲料.炭水化物.スポーツドリンク.お茶.透明なコーヒー（ミルクなし）など。 飲み物は.タンパク質.脂肪.繊維を含まないものを選びましょう。 牛乳.しぼりたてジュース.ヨーグルトなどは.かすのない飲み物ではありません。 浮遊物が入ったご飯のスープは.かすがない飲み物ではないので.間違って肺に吸い込むと危険です。 スポーツドリンクやレッドブル.かす汁を飲んでも大丈夫です。
Question6: 女性は透明な飲み物を何杯までOK？
A：ある研究によると.低リスクの帝王切開をした女性は.500mlから始めて.3〜4時間おきに500mlを投与したところ.超音波検査で胃内容物の蓄積が見られなくなったそうです。
Question7：全身麻酔を使わない帝王切開の場合でも.なぜ制酸剤を投与する必要があるのですか？
A：帝王切開時や出産後も.産科医療そのものに非決定的な要因が多い。 例えば.様々な原因による産後出血などです。
手術の過誤.産科医の技量の違いなどで.手術時間が長くなったり.椎体内麻酔が対応できないほど難易度が高い場合。 麻酔の観点から全身麻酔に移行するケースは.硬膜外麻酔4～13％.腰椎麻酔0.5～4％では帝王切開に対応できない.胸部2高位脊椎麻酔や完全脊椎麻酔の合併により換気障害.気道の喉頭戻り保護喪失.心血管障害で全身麻酔に移行が必要.あるいは局所麻酔を行う途中でも状況が変化し直ちに帝王切開が必要.などである。 また.鎮静剤を使用せず.覚醒した状態で脊椎内麻酔により帝王切開で出産することは.母体にとって大きな心理的プレッシャーとなります。 手術の途中でコントロールが効かなくなり.全身麻酔に切り替わることも少なくありません。 したがって.この答えはすでに自明なのです。 いつも言っているように.麻酔の世界ではバックアッププランが常に必要なのです。
Question8：米国における帝王切開の女性に対するクエン酸ナトリウムとクエン酸塩の組み合わせの意義は何でしょうか？ クエン酸ナトリウムやクエン酸塩の代わりに使えるものは何ですか？ ガストとラニチジンの効果について教えてください。 オンダンセトロンは嘔吐による誤嚥を防ぐことができますか？
A：クエン酸配合剤は.胃内に滞留する液体を中和する非粒状酸製剤（粒状酸製剤は避けるべき）であり.薬局で自ら調製することができます。 1回30mL（クエン酸ナトリウム3g＋クエン酸2gを含む）を経口投与する。 その他.類似のものとして.0.3当量のクエン酸ナトリウム.Elka-Seltzer effervescent tablets.あるいは5%炭酸水素ナトリウム45mLがある。 胃排出を促進するためにガストロフルカン.酸分泌を抑え胃液のpHを上げるためにラニチジンが使用される。 プロトンポンプ阻害剤は.H2受容体拮抗薬の代替薬として使用することができます。 オンダンセトロンは.術後の悪心・嘔吐の予防と治療に使用されます。 誤嚥防止には使用されていない。 胃の内容物を減らし.胃酸を下げることで誤嚥の防止が期待されます。 オンダンセトロンなどの薬剤は.胃の内容物を「胃の中」にとどめておく作用が強いです。
質問9：陣痛中の女性が食事や水分のコントロールを嫌がる.あるいは拒否した場合.どうしたらよいのでしょうか？
A：まず.消費量が多いという印象は.硬膜内陣痛促進剤の普及により徐々に薄れていくと思われます。 患者さんを第一に考える医療では.医療介入の長所と短所を詳しく説明することが医療従事者の責務です。 大多数の母親は.それが自分の安全のためであることを理解することができるのです。 これは中国旅行の2つの病院で起こったことですが.説明することで.それまで食事管理を拒否していた2人の女性が.非常に意識的に食事管理に応じるようになったのです。 それが自分の命に関わることだと分かれば（死ぬか.食べるか.になる）.問題は解決するのだ。 問題は解決した。