I概要
近年.人々の生活水準の継続的な向上.食生活や食事構造の変化.人口の高齢化に伴い.中国における大腸がんの発生率および死亡率は上昇傾向にあります。
II. 診断技術と応用
(i)臨床症状。
早期の直腸がんは明らかな症状がなく.ある程度進行してから次のような症状が現れることがあります。
1.便通の変化 貴陽中医薬大学第二附属病院一般外科 鄭内国教授
2.便の性状の変化（細くなる.血便.粘液便など）。
3. 腹痛や腹部不快感がある。
4.腹部腫瘤
5.腸閉塞。
6.貧血.衰弱.脱力.低体温など。
(ii) 身体検査
1.全身状態.体の表層リンパ節。
2.腹部の視診・触診を行い.腸のパターン.便意の波.腹部腫瘤の有無を確認する。
3.直腸指診：直腸がんが疑われる患者には.ルーチンで直腸指診を行う必要がある。 大きさ.質感.腸壁の周囲.可動性.肛門縁からの距離.腸の外側への腫瘍の浸潤.周囲の臓器との関係などを把握することが重要です。 指を圧迫しないように優しく触れ.指が血で染まるかどうかを観察します。
(iii) 臨床検査
1.血液ルーチン：貧血の有無を把握する。
2.尿ルーチン：血尿の有無を観察し.尿路系画像と組み合わせて腫瘍が尿路系に浸潤しているかどうかを把握する。
3.便のルーチン：赤血球と膿細胞の存在に注意する必要がある。
4.便潜血検査：消化管内の少量の出血の診断に大きな価値を発揮します。
(iv) 内視鏡検査
病変の位置が低い直腸病変には.直腸鏡検査やS状結腸鏡検査が適しています。
直腸癌が疑われるすべての患者に対して.以下の例外を除き.光ファイバー式結腸鏡検査またはe-colonoscopyを実施すべきである。
1.全身状態が悪く.我慢ができない。
2. 急性腹膜炎.腸穿孔.広範な腹腔内癒着.完全な腸閉塞など
3. 肛門周囲または重度の腸内感染症.放射線腸炎
4.妊娠中や月経中の女性。
内視鏡検査の前には.流動食.下剤.腸内の糞便を取り除く腸内洗浄などの準備をする必要があります。
検査中に腸管にしわが寄ることがあるので.内視鏡で見た肛門からの病変の距離に誤差が生じることがあります。
(v) 画像検査。
1.バリウム注腸検査.特にエアバリウム二重撮影は直腸癌の診断に重要な手段である。 ただし.腸閉塞が疑われる場合は注意が必要である。
2.B型超音波：超音波検査は転移の再発の有無を把握することができ.利便性とスピードに優れています。
3.CT検査：CT検査の目的は.腸管壁への浸潤深さ.硬膜外への広がり.遠隔転移の部位を明らかにすることです。
(1)大腸悪性腫瘍の病期分類を提供するため。
(2)再発腫瘍を検出するため。
(3) 治療に対する腫瘍の反応を評価するため
(4) バリウム注腸や内視鏡検査で検出された腸管壁の内圧・外圧病変の内部構造の解明と病態の解明。
(5) バリウム検査で検出された腹腔内腫瘤を評価し.腫瘤の由来や周辺臓器との関係を明らかにすること。
4.MRI検査：MRI検査の適応はCT検査と同様であり，(1)直腸癌の術前病期分類，(2)直腸癌からの肝転移の評価，(3)腹膜・肝下部病変の疑いではMRI検査が望ましいとされる。
5.経直腸的内腔超音波検査：直腸の内腔超音波検査または内視鏡的超音波検査は.低～中程度の直腸癌の診断と病期決定のためのルーチン検査として推奨されています。
6.PET-CT：ルーチンに使用されていないが.従来の検査で明確に確認できない転移再発病巣に対して有効な補助検査となる。
7.排泄性尿路撮影：ルーチンの術前検査としてではなく.腫瘍が尿路に浸潤している可能性がある場合のみ行う。
(vi) 血清腫瘍マーカー。
直腸癌患者には診断.治療.効果判定.経過観察前にCEAとCA19-9の検査が必要であり.CA242とCA72-4が推奨され.肝転移のある患者にはAFP.卵巣転移のある患者にはCA125の検査が必要です。
(vii) 病理組織学的検査。
病変の性質を明らかにする病理学的生検は.直腸癌の治療の基本である。 生検診断で浸潤癌と診断された場合は.標準的な直腸癌の治療を行う必要があります。 生検サンプリングの制限により病理検査で浸潤の深さを決定できず.診断が高悪性度上皮内新生物となった場合.臨床医は他の臨床症状を統合して治療方針を決定する必要があります。 再発・転移性の直腸癌が確認された場合.腫瘍組織のK-ras遺伝子状態を検査する。
(viii) 開腹検査。
次のような場合は.開腹して調べる必要があります。
1. どうしても診断がはっきりせず.直腸腫瘍の疑いが強い。
2.腸閉塞があり.保存的治療が無効である。
3.腸管穿孔の疑い。
保存的治療が有効でない消化管出血。
(ix) 直腸癌の鑑別診断。
1.直腸がんは.以下の疾患との鑑別が必要です。
(1) 痔核 痔核と直腸癌の鑑別は難しくなく.誤診は慎重な検査不足が原因であることが多い。 直腸がんでは.血便に粘液が混じることが多く.直腸の炎症症状を伴います。
(2)痔瘻（じろう）。 肛門瘻は.肛門副鼻腔炎によって形成された肛門傍膿瘍が原因であることが多い。 傍大動脈膿瘍の既往があり.局所の発赤や腫脹に痛みを伴う患者さんは.症状がより明確に異なるため.直腸癌との鑑別が容易です。
(3)アメーバ腸炎 症状は腹痛と下痢で.直腸に関わる病変では息切れを伴うこともあります。 糞便は暗赤色または紫色の血液と粘液です。 腸炎になると肉芽組織や線維組織の増殖.腸壁の肥厚.腸管内腔の狭窄が起こり.直腸癌と誤診されやすくなります。
(4)直腸ポリープ 主な症状は血便で.光ファイバー式の大腸内視鏡検査や生検が鑑別に有効です。
病理学的評価
(a) 病的なタイプ。
1.早期直腸がん
WHOの消化器腫瘍の分類では.粘膜層内の浸潤性病変を「高悪性度上皮内新生物」と呼んでいます。
2.一般的な進行性の大腸がんの種類。
(1)バルジングタイプ。 本体が腸管内腔に突出している腫瘍はすべてこのタイプに属します。
(2) 潰瘍性タイプ。 筋層深部または筋層を貫通して潰瘍を形成する腫瘍はすべてこのタイプに属します。
(3) 浸潤型。 腫瘍は腸壁の全層にびまん性に浸潤し.腸壁の局所的な肥厚を引き起こしますが.表面に明らかな潰瘍や膨隆を認めないことが多いです。
3.組織型
(1）腺癌：（1）乳頭状腺癌.（2）管状腺癌.（3）粘液性腺癌.（4）無定型細胞癌。
(2)未分化癌。
(3）腺扁平上皮癌。
(4) 扁平上皮癌。
(5)小細胞がん。
(6)カルチノイド腫瘍 4．
4.グレーディングと組織型との関係
大腸癌の細胞等級と組織型の関係を表1に示す。
表1 グレードと組織型との関係
グレーディング 組織型
WHO4段階分類
低グレード
グレードI
Grade II 高分化型（管状）腺癌.乳頭状腺癌
中分化型（管状）腺癌
ハイグレード
グレードIII
Grade IV 低分子化（管状）腺癌.粘液性腺癌.低分化癌.未分化癌.髄様癌
直腸癌のTNM病期分類
米国がん合同委員会（AJCC）/UICC 大腸がん TNM 病期分類システム（第7版.2010年版）
原発巣(T)
Tx 原発腫瘍の評価不能
T0 原発腫瘍を認めない
Tis Carcinoma in situ：上皮に限局しているか.粘膜固有層に浸潤している。
T1 粘膜下層に浸潤する腫瘍
T2 腫瘍が固有層に浸潤している。
T3 腫瘍が固有層を貫通して漿膜下層に達するか.腹膜に覆われずに直腸に浸潤するもの
T4a 腫瘍が腹膜を貫通している。
T4a 腫瘍が腹膜の臓器層を貫通している。
T4b 腫瘍が他の臓器または構造物に直接浸潤または付着している。
所属リンパ節(N)
Nx 局所リンパ節が評価できない
N0 局所リンパ節転移なし
N1 1～3 局所リンパ節転移
N1a 1 局所リンパ節転移
N1b 局所リンパ節転移が2～3個ある場合
N1c 漿膜下.腸間膜.腹膜周囲の結腸・直腸組織への腫瘍の埋没（TD.腫瘍の沈着）.腹膜被覆なし.所属リンパ節転移なし。
N2 局所リンパ節転移が 4 個以上ある場合
N2a 4～6 局所リンパ節転移
N2b 局所リンパ節転移7個以上
遠隔転移（M）
M0 遠隔転移なし
遠隔転移のあるM1
M1a 単一の臓器または部位に限局した遠隔転移（例：肝臓.肺.卵巣.非再発性リンパ節）。
M1b 2つ以上の臓器・部位への遠隔転移または腹膜転移
解剖学的ステージング/予後グループ
ステージ T N M デュークス MAC
0 Tis N0 M0 – – 0
I T1 N0 M0 A A
T2 N0 M0 A B1
iia t3 n0 m0 b b2
IIB T4a N0 M0 B B2
IIC T4b N0 M0 B B3
IIIA T1-2 N1/N1c M0 C C1
t1 n2a m0 c c1
IIIB T3-4a N1/N1c M0 C C2
T2-3 N2a M0 C C1/C2
T1-2 N2B M0 C C1
IIIC T4a N2a M0 C C2
T3-4A N2B M0 C C2
T4b N1-2 M0 C C3
IVA Any T Any N M1a – – – 。
IVB Any T Any N M1b – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – – 1
注）1 cTNMは臨床病期.pTNMは病理病期であり.ネオアジュバント（術前）療法を受けた後の腫瘍病期には接頭辞yが用いられ（例：ypTNM）.病理学的完全寛解の患者はypT0N0cM0として病期0または1に準ずる場合があります。 治療によって得られた無腫瘍期間（rTNM）の後に再発した患者には.接頭辞 r が使用される。
Dukes病期Bには.Dukes病期C（任意のTN1M0と任意のTN2M0）と同様に.予後良好（T3N0M0）と予後不良（T4N0M0）の患者を含む。 macは.修正Astler-Coller病期である。
2.Tisには.粘膜筋層を越えて粘膜下層に達することなく.腺の基底膜（上皮内）または固有層（粘膜内）に限局している腫瘍細胞が含まれます。
T4 の直接浸潤には.顕微鏡診断により確認された漿膜を介した他の腸管セグメントへの浸潤（例：盲腸癌の S 状結腸への浸潤）.または後腹膜または腹膜下腸管に位置する腫瘍で.腸壁の固有基部を透過した後に他の器官または構造物に直接浸潤するもの.例えば下行結腸後壁の腫瘍が左腎または腹部側壁へ.中・下部直腸癌が前立腺・精嚢腺・頸部または膣へ浸潤するなど.が該当します。
腫瘍が他の臓器や構造物に目視で癒着している場合はcT4b.顕微鏡で癒着部に腫瘍が存在しない場合はpT3。 vとLサブステージは血管とリンパ管浸潤の存在を示すために用いられ.PNは神経浸潤（部位特異的でありうる）を示すために用いられる［to be continued (ii).