小児における単純性顕微鏡的血尿の診断パスウェイ
血尿症
血尿の定義：尿中に赤血球が通常より多く含まれること。
遠心力尿：赤血球³ 3/Hp
尿中赤血球＞8000/ml
アディスカウント：赤血球数50万以上
血尿の程度
マイクロボリューム：2～10RBC/Hp
中程度：その中間
多量：赤血球全視野/Hp
血尿の検査方法
自動尿分析装置：迅速.高感度.大雑把。 一次スクリーニング
血尿の診断の偽陰性率はわずか0.9％であり.広く用いられている。 この場合.尿中のヘモグロビンが酸化されて当該色素が変色することを利用して.尿潜血の程度を推測する。 ビタミンCなどの還元剤.尿中のミオグロビンなどの酸化剤の影響を受け.偽陰性や偽陽性となることがあるので.比較的粗雑で血尿の一次スクリーニングにしか適さない。
従来の光学顕微鏡：クラシック。 血尿の原因を区別できない。遠心分離と非遠心分離の尿の結果は比較できない。
位相差顕微鏡：血尿の原因を識別することができる。 高価な機器
尿中赤血球量自動測定装置：まだ一般的に行われていない。
血尿の分類
視覚的血尿または顕微鏡的血尿
持続性血尿または再発性血尿
症候性血尿または無症候性血尿
多血性血尿または均一性血尿または混合性血尿
糸球体性血尿または非糸球体性血尿
単純顕微鏡的血尿
– 尿中の赤血球の量が増加する。
– 尿蛋白陰性.白血球正常。
– 臨床症状なし.血圧正常.腎機能正常
一般情報
– 血尿は.小児の腎臓病でよく見られる症状です。
– 海外の統計では.学童期の無症候性血尿の発生率は0.4～4.1％となっています。
– 国内.1986年.健康な小児における224,291回の尿スクリーニング：無症候性血尿の発生率は0.42%。
– 国内.1996年.腎生検を受けた2,315人の子供のうち14.7％に単純性血尿が見られた
顕微鏡的血尿の重要性
– 顕微鏡的血尿は.しばしば偶発的な所見となる
– 顕微鏡的血尿の病因.病態.予後は大きく異なることがある
– 医師：何を診断し.どのように治療するかについて.しばしば混乱に直面する。
– 親：いろいろな医者にかかり.いろいろな治療法を試すのに高い費用がかかること
血尿はどのように診断されるのですか？
I. 確かに血尿があるのか？
一過性の血尿（軽度のスポーツ外傷.ウイルス感染症.アレルギーなど）。
Vehaskari：8歳から15歳の子供8,954人のうち.それぞれ4人の尿検体を採取し.そのうち4.1％が1つ以上の血尿陽性を示し.1.1％が2つ以上の血尿を認めた。 後者は6カ月以内にさらに2回尿検査を行い.明確な血尿が見つかったのは0.4％だけであった。 マスフロー調査では.血尿の陽性が1回で4％.2回で1％.3回で0.5％であった。 ∴ 何度も尿検査を繰り返す必要がある。
ヘモグロビン尿症（HUS等） ・・・・・・・・・。
赤色尿（リファンピシンなどの薬物の影響）
尿に血が混じる（月経など）。
微量血尿の検査の考え方
II.丁寧な病歴の聴取
発症の状況（尿の感覚.結石.腎炎の提示）
発症時の臨床検査。
過去の尿検査で蛋白とWBCと尿細管型を特別に問診する。
家族の歴史
ワーファリンなどの抗凝固剤治療。
顕微鏡的血尿の基本的な臨床検査項目
– 尿の習慣
膿尿・細菌尿はありますか？ 蛋白尿は？ 管状尿？
尿中の赤血球の量？
– 腎機能
– 両腎の超音波検査
– 24時間尿蛋白定量：必要な場合
顕微鏡的血尿の局在化
重要なステップ
血尿の性状：糸球体性血尿か非糸球体性血尿かを診断する。
次のターゲットテストを実施する
予後の判定
顕微鏡的血尿の局在
以下に基づき.総合的な臨床評価を行う。
– 関連する病歴.投薬歴.家族歴についてお聞きします。
– 身体検査およびその他の尿検査所見（尿細管パターン.尿蛋白.特異的結晶など）。
– 尿中赤血球の形態やその他の尿中赤血球の局在を確認する方法。
このうち.尿中赤血球の局在は.特に孤立性血尿において重要な位置を占めており.診断の重要な基礎となるものである。
顕微鏡的血尿の局在化
糸球体性血尿の証拠。
– 24時間尿蛋白1.0g以上
– 赤血球の管状パターン
– 赤血球＞ 5
– 小型の変形赤血球が優勢
糸球体性血尿か非糸球体性血尿か？
尿検査 糸球体性血尿 非糸球体性血尿 通遼病院小児科 李宏英
タンパク質 ≧++ (> 1g/24h) <++ (<1g/24h)
沈殿物 RBCチューブラーパターンが見える
奇形赤血球率≧70％＜30
赤血球の著しい変形≧30％＜15
赤血球＞5％ ＜5％未満
平均赤血球容積 < 75fI ≧ 75fI
尿の位相差顕微鏡検査
以下は.糸球体性血尿をサポートしません。
l 正常な赤血球
l粗いトゲのある赤血球
l 細かいトゲのような赤血球
l シャドーセル
糸球体性血尿を示唆するもの：l
L字型赤血球
l 尿細管赤血球（特異性が高く.どちらかといえば鈍感）
l 赤血球（ベーグル状の赤血球で.小胞が突出しているもの。）
糸球体腎炎（腎生検で確認）を対象とした大規模な研究により.本検査は糸球体腎炎性血尿の検出を
感度52～73％.および
特異度 98-100
血尿の発生メカニズム
糸球体血尿：毛細血管内の赤血球が病的基底膜の狭い裂け目から押し出される。赤血球は腎尿細管を通過する際に.浸透圧や尿中酵素の影響を経時的に受けている。
非糸球体性血尿：尿道粘膜が破壊され.血管内赤血球が尿路に流入する。
尿中赤血球の形態による血尿局在の限界
– 新鮮な尿でなければならない。
– 尿中に一定量の赤血球が存在する場合（10-15/Hp以上）.この方法によって信頼性の高い局在を確認することができます。
– 糸球体腎血尿は.裸眼血尿があっても正常な赤血球として現れることがあります。
– 二相性血尿」の場合.1つまたは1つの尿中赤血球局在法の結果で血尿の原因を恣意的に判断してはならず.複数または複数の方法で局在化を試みることが重要である。
1996年に行われた2315例の腎生検から得られた単純血尿症患児341例の腎病理
肉眼的血尿の110例のうち。
– IgA腎症 39例（35.5％）。
– チラコイド過形成23例（20.9％）。
– 軽微な病変 16例（14.5％）。
– 薄い基底膜 12例(10.9%)
顕微鏡的血尿症231例のうち。
– チラコイド過形成 101例 (43.7%)
– FSGS 31例 (13.4%)
– IgA腎症 27例(11.7%)
– 軽度病変 23例(10.0%)
– 薄い基底膜 13例 (5.6%)
単純性血尿を呈する一般的な糸球体疾患
– IgA腎症
– 軽度の象皮病性過形成性腎炎
– 薄層基底膜腎症（Thin basement membrane nephropathy
– アルポート症候群
– その他（軽微な病変など）
糸球体性血尿症患者における追加検査について
– 肝臓および腎臓の脂質プロファイル
– 二次的な原因を除く：ANA, ANCA , HBV
– 急性連鎖球菌性後性腎炎を除く：ASO.CH50.C3。
– IgA腎症に関連する検査：Ig
– 電気聴診器（必要に応じて）
– 腎生検
単純性血尿を呈する一般的な糸球体疾患の治療法
– IgA腎症：漢方薬が適切な場合があります。
– 軽度の肢端過形成性腎炎：適切な漢方薬を使用することがあります。
– 薄層基底膜腎症：腎臓を守る.フォローする
– アルポート症候群：腎臓の保護.フォローアップ
– その他（軽度の病変など）：腎臓を保護する.経過観察する
単純性血尿を呈する一般的な糸球体疾患に対する診断ツール
腎臓の穿刺は必要なのか.という疑問が出てきました。
– 北米：IgA腎症.AS.TMNなどには有効な治療法がないことを考えると.単純性血尿の家族歴が陰性である小児に対して.腎穿刺は有効な診断手段とはいえない。 成人する頃には.就職.保険加入.兵役などのために確定診断が必要となり.腎臓の穿刺に動員されやすくなるのである。
– 国内：明確な診断があれば.適切な治療につながり.やみくもに医療機関を受診することもなくなります。
血尿症における腎生検の適応について
– 6ヶ月以上持続する孤立性血尿。
– 家族歴が陽性の孤立性血尿症。
– 2～4 週間以上の持続的なボツリヌス血症。
– 血尿に蛋白尿を伴うもの（定量的に1g/24h以上）。
– 原因不明の高血圧や腎機能低下を伴う血尿。
腎生検は.光学顕微鏡.免疫蛍光法.電子顕微鏡でルーチンに行う必要があります。
血尿の家族歴のある子どもは.まず皮膚のIV型コラーゲン免疫病理をスクリーニングすることができる。
単純性血尿を呈する一般的な非糸球体疾患
– 尿路感染症（腎盂腎炎.膀胱炎.尿道炎）
– 左腎静脈圧迫症候群（くるみ割り人形現象）
– 先天性腎奇形（多嚢胞性腎.髄質海綿状腎.水腎症.腎動静脈奇形など）。
– 腎結石を伴う.または伴わない特発性高カルシウム血症
– その他（寄生虫.結核.ポリープ.腫瘍など）
非糸球体性血尿症のさらなる診断法
クリーンな中尿道文化
腎臓超音波検査.腎臓血管超音波検査
静脈性腎盂造影.腹部単純撮影.腹部CT
UCa/Cr.24時間尿カルシウム
ESR.PPD.胸部X線.尿中抗酸菌検査など。
血液疾患に関する検査
IgA腎症 原発性糸球体腎炎の代表的な病型の一つ。
– 免疫複合体疾患
年長児に多く.男女比は2:1。
典型的な臨床症状：咽頭炎に合併したサルコペニア性血尿（顕微鏡的血尿が持続する場合もある） ・典型的な臨床症状：咽頭炎に合併したサルコペニア性血尿（顕微鏡的血尿が持続する場合もある (血尿＋蛋白尿.急性腎炎症候群.ネフローゼ症候群などがみられる）。
実験室検査は非特異的であり.変形した赤血球が支配的である。
免疫病理学的に診断する必要がある（チラコイド領域にIgA優位の粒状沈着）。
二次性IgA腎症は除く。
軽度のチラコイド増殖性腎炎
各種感染症後の腎炎の回復が多い。
臨床：糸球体血尿
病理所見：光学顕微鏡で軽度のチラコイド過形成.免疫蛍光法で少数の免疫複合体沈着が認められる。
経過観察.特に処置なし。
アルポート症候群
進行性の遺伝性疾患.85％がXD.ADやARはごく一部
(GBMをコードするIVコラーゲンa鎖遺伝子の変異により.正常なIVコラーゲン網目構造を形成できない）。
主な臨床症状：男児に好発.糸球体血尿.蛋白尿を伴うことがある.進行性痛覚過敏.神経原性難聴.眼球異常など。 家族歴が肯定的である
診断：電子顕微鏡でGBMの緻密層の厚さの不均一.剥離.破断.抗a鎖（IV）抗体でa3.a4.a5鎖の染色は陰性。EBMでa5鎖は陰性。
薄層基底膜腎症（良性家族性血尿症）
2番染色体上のCOL4A3/COL4A4の変異に一部起因する異質な疾患である。
遺伝子領域の変異によって引き起こされる。
家族歴が最も多い
臨床：全年齢層.良性の無症候性血尿（主に顕微鏡的血尿が持続するが.肉眼的血尿もあり.軽度の蛋白尿や高血圧を伴うこともある）.腎機能は概ね正常である。 他の糸球体疾患への罹患しやすさ
診断の確認：電子顕微鏡で均質で薄いGBM.光学顕微鏡と免疫蛍光法で陰性.できれば家族歴が陽性であること。
予後はほぼ良好.初期のアルポート症候群の除外に留意し.長期的な経過観察が必要。
孤立性血尿を呈する小児に多い非糸球体疾患
左腎静脈圧迫症候群（くるみ割り人形現象）
原理：左腎静脈系が停滞し.採尿系との交通に異常がある（左腎静脈は腎臓を出て.腹部大動脈と上腸間膜動脈との角部を走行し.下大静脈に入る）。
臨床的：思春期の小児に多く.非糸球体性血尿（顕微鏡的または視覚的.持続的または反復的）.直立した蛋白尿が見られる。
診断名：仰臥位での左腎静脈径が陥入角の前後で2倍以上異なる。
確定診断：脊椎後方伸展位で左腎静脈の径が陥入角の前後で4倍以上異なる.膀胱鏡検査で左尿管側からの血尿を認める ・確定診断：左腎静脈の径が陥入角の前後で4倍以上異なる.膀胱鏡検査で左尿管側からの血尿を認める
注：非排他的診断。血尿＋蛋白尿は潜伏性腎炎の可能性が高い。
予後良好.長期経過観察.特段の治療法なし。
特発性高カルシウム尿症
病因は不明であり.家族性に発症することが多い。
臨床：（微小石が尿細管を損傷）非糸球体性血尿（顕微鏡的または肉眼的.持続的または反復的）。
診断
血中カルシウムが正常であること。
尿中カルシウムの上昇（即時尿中Uca/cr > 0.21で診断案.24時間尿中カルシウム > 4mg/kgで診断確定）。
特発性高カルシウム血症（続き）
カルシウム負荷試験：ステージングを行う
検査前1週間は低カルシウム食（300mg/日以下）.検査当日は通常の朝食とグルコン酸カルシウム（元素状カルシウム1g/1.73m2）を併用した2時間絶食採尿（検体U1）.4時間尿採尿U2）.Uca/CRは2検体別々に採尿。
正常値 U1ca/cr < 0.21.U2ca/cr < 0.27
タイプ： 吸収型（U1正常.U2上昇）.。
リークタイプ（U1.U2ともに上昇）
最近では.この2つのタイプが部分的に変換されたり.共存（ミックス）できることが分かってきました。