重症筋無力症（MG）の治療は.できるだけ早く機能を回復させ.副作用を最小限にするために.臨床症状やサブタイプに応じて個別に行われます。 MGの治療には.症状を改善するコリンエステラーゼ阻害剤.グルココルチコイド（以下.ホルモン剤）.アザチオプリン.シクロスポリン.タクロリムス（FK506）などの免疫抑制剤.難治性MGに対するシクロホスファミド（CTX）.リツキシマブが含まれます。 重症筋無力症の治療には.血漿交換（PE）.免疫グロブリン静注（IVlg）.胸腺摘出術などが行われ.重症筋無力症の救済に役立っています。
1.コリンエステラーゼ阻害剤
コリンエステラーゼ阻害剤は.神経筋接合部（NMJ）のシナプス間隙に存在するアセチルコリン（ACh）の量を増加させる.MGの第一選択の治療薬です。 コリンエステラーゼ阻害剤は病気の進行に影響を与えません。 MGの症状が持続し.完全に緩和されるのは.ごくまれなケースです。 非進行性の軽度および単純な眼球運動形態の患者には.本剤の単独使用で十分な効果が得られる。
最も一般的に使用されるのはブロミピリダモールである。 通常.成人には15～30mg/(4～6)hから投与を開始し.徐々に増量して最適な有効量を設定する。 髄膜炎の患者さんは.食前30～60分前に服用することができます。 ブロミピリダモールの1日総投与量が450mgを超えると.神経筋伝達の脱分極により筋力低下が促進されることがある。 腎不全の患者は.これ以下の用量で筋力低下が増加する可能性がある。 本剤の過量投与では.唾液分泌過多.徐脈.発汗過多.流涙.瞳孔収縮などのトキソプラズマ様症状を伴うことが多い。
2.免疫療法
(短期免疫療法：血漿交換療法（PE）や高用量免疫グロブリン療法（IVIg）は.MG増悪の短期治療や症状の急速な改善によく用いられます。
PEは.末梢循環中の抗アセチルコリン受容体（AChR）抗体のレベルを低下させ.NMJに結合した抗体の解離を促進します。 ほとんどのMG患者（重症のMG患者を含む）の症状を数日以内に改善しますが.効果の持続は数週間程度です。 PE の一般的な副作用には.低血圧.クエン酸塩による低カルシウム血症の感覚異常.静脈穿刺による感染症.血栓症などの合併症があります。 また.PE治療を繰り返すと.末梢血中の凝固因子が減少し.出血しやすくなります。
AChR を吸着剤に固定化した免疫吸着カラムは.抗 AChR 抗体も除去でき.この技術は PE に代わる安全で効果的な方法となる可能性を秘めています。
ガンマグロブリンの投与量は.体重別に1～2g/(kg・d)とする。 無作為化比較試験により.IVIg は PE と同等の効果があり.1g/kg と 2g/kg のいずれの用量も同等の効果があることが示されています。 IVIg治療の作用機序はまだ明らかではなく.自己抗体によるFc受容体の結合部位への競合に関連している可能性があります。 この治療の欠点は.粘度の高い液体を大量に注入する必要があることと.コストが高いことです。
(ホルモン剤：ホルモン剤は.MGの治療において初めて使用された免疫抑制剤です。 現在でも最もよく使われている治療法です。 通常.コリンエステラーゼ阻害剤のみでは十分に症状が改善されない患者さんに使用されます。 これまでの研究で明らかになっています。 様々な用量のホルモン剤による治療後.ほとんどの患者さんで症状の著しい改善または寛解が見られます。 患者の約1/3は.プレドニゾン治療開始後7〜10日以内に.数日間続く一過性の症状増悪を経験する。 一度症状が改善されれば.ホルモンによる増悪が再び起こることはほとんどありません。
さらに.ホルモンは.眼球運動性MGから全身性MGへの進行を遅らせたり.抑えたりする可能性があります。 軽度のMGの患者さんには.通常.コリンエステラーゼ阻害剤を補助的に使用します。 咽頭や呼吸筋に病変がある場合は.増悪の中断や進行を遅らせるため.また薬効を速やかに発現させるために.プレドニゾン治療前に PE や IVIg で治療することがあります。 プレドニゾンは通常.開始時に高用量ショック療法として.体重別に 0.75-1.0 mg/(kg・d) を投与する。 その後.漸減するか.低用量で数年間維持されます。
ホルモン療法は.少量ずつ投与することも可能です。例えば.プレドニンの開始用量は10～25mgを隔日で投与し.徐々に60～100mgまで増やし.最大の効果が得られた後に徐々に減量していきます。 眼球運動性MGの場合.プレドニゾンを20mg/日から投与し.症状が改善するまで3日毎に5-10mgずつ増量し.平均20-40mg/日を投与することができます。 ホルモン療法は長期間の使用が必要なため.副作用に注意することが重要です。 一般的なホルモンの副作用や合併症として.ナトリウムや水分の貯留.肥満.カリウムの損失.高血圧.耐糖能異常などがあります。 骨粗鬆症.精神病.不安神経症.白内障.緑内障。
ステロイドミオパチーと成長阻害。
(3)非ホルモン性免疫抑制剤。
(1) アザチオプリン：本剤はT細胞およびB細胞の増殖を阻害することができ.単独またはホルモン剤の減量に代わるものとして.通常50mg/日から開始し.1週間ごとに50mgずつ増量して体積比で2〜3mg/(kg/d)まで使用することができる。 プレドニゾンと併用することで.その有効性と忍容性を向上させることができます。 レトロスペクティブな研究により.アザチオプリンはMG患者の70%から90%に有効であることが示されています。 ただし.作用の発現が遅い場合があります。 使用開始後12ヶ月までは効果がありません。
MG患者の約15-20％がアザチオプリンによる治療開始後10-14日以内にインフルエンザ様特異反応を起こし.この時点で薬剤を中止する必要があります。 アザチオプリンの一般的な副作用は肝毒性と白血球減少ですが.これらは早期に発見し.速やかに中止または減量することで回避することが可能です。 チオプリンメチルトランスフェラーゼ値は.アザチオプリン関連の著しい白血球減少がある場合.アザチオプリン治療前および治療の初期に測定する必要があります。 アザチオプリンの長期使用は.特定の固形がん.皮膚がん.血液関連がんのリスクを高める可能性があり.このリスクは用量と期間に依存する可能性があるため.最小有効維持量を使用するように注意してください。
(2) シクロスポリン：開始時の推奨用量は.体重で4～6mg/(kg/d)である。 2回に分けて投与する。 維持量は3～4mg/(kg・d)とする。 主な副作用は.多毛症.振戦.歯肉過形成.貧血.高血圧.腎毒性などです。 高血圧症や腎毒性があるため.使用には制限があります。
(3) FK506：作用機序はシクロスポリンと同様であり.3～5mg/日の用量で.アザチオプリンおよびシクロスポリンに不耐性または無応性のMG患者におけるホルモン低減に適応されます。
(4) その他： 難治性MGの少数の患者さんや.ホルモン剤と上記の免疫抑制剤の併用による副作用に耐えられない患者さんには.シクロホスファミド（CTX）とリツキシマブによる治療を検討することが可能です。
CTXは.主に体の免疫力を低下させることで効果を発揮します。 難治性MG患者に対し.重篤な骨髄抑制を避けるために造血を刺激する顆粒球コロニー刺激因子を補充しながら.CTXの単回高用量（体重で50 mg/kg）を4日間静脈内投与すると.著しい治療効果が得られ.数年間再発せずに持続すると報告されています。 一般的な副作用は.骨髄抑制.出血性膀胱炎.感染症.悪性腫瘍のリスク増加などです。
MG治療におけるリツキシマブの投与量は.2000mgを14日間隔で2回に分けて静脈内投与する。
3.胸腺摘出術
胸腺摘出術は.当初.胸腺摘出術後の患者の症状改善に関する実験的観察に基づいてのみMGの治療に使用されました。 現在のところ.絶対的な適応症は胸腺腫のみです。 大規模なメタアナリシスにより.胸腺摘出術がMGの治療に有効であることが示されたため.現在.医学専門家は.抗AChR陽性で50歳未満の全身性MGの患者さんに胸腺摘出術を行うことを推奨しています。 また.抗AChR抗体陰性の患者には胸腺摘出術が推奨されており.70歳前後の非胸腺腫性MG患者が胸腺摘出術を受けたとの報告もあります。
4.2つの特殊なケースの扱い
(1) 重症筋無力症の治療：重症筋無力症はMG患者において最も一般的な臨床的危機であり.人工呼吸器補助換気や気道保護を伴う気管挿管が必要です。 PEは.作用発現が早いため.重症筋無力症の治療薬として最適です。 PEの効果は短期間である。 長期的な有効性を維持するためには.長時間作用型の免疫誘導療法が必要です。 IVlgは.ミヤステニアクライシスにも有効であることが示されています。
(2) 重症筋無力症の再発：介入後のMGの寛解状態には.完全かつ安定した寛解.薬剤による寛解維持.臨床症状の最小化という3つの条件があります。 MG関連症状が再発した場合.あるいは最も軽度の臨床症状が悪化した場合。 MGの再発を示唆するものである。 治療は最低有効量から再開してください。 プレドニゾンの大量投与または中等量投与.あるいは免疫抑制療法の増量または変更のいずれか。 重症の場合は.PEやIVlgの治療が適応となることもあります。