現在.中国では腹腔鏡下直腸癌根治手術が広く行われるようになり.一部の医療機関では日常的に行われるようになった。 しかし.実際の臨床現場では.まだまだ注意しなければならない問題や.理解・解決をさらに強化しなければならない困難があります。 文献と我々の臨床を合わせて.いくつかの理解と経験のポイントについて述べたいと思います。 IMAリンパ節転移の発生率は8％～22％で.5年生存率は18.7％～38％に過ぎません。 また.遊離した左半月を緊張させずに骨盤内に入れるために.下腸間膜血管の近位分離が必要である。 しかし.臨床の現場では.IMAの高位結紮に関して現在論争がある。 その理由は主に3つあり.1つ目は高いライゲーションを実現することが難しいこと。 一般に.下腸間膜動脈の起始部は十二指腸上部に隠れていることが多く.IMAを高位で結紮するためには.十二指腸をやや右上に押し上げる必要があり.それ自体.ある程度の外科的露出技術が必要とされます。 第二に.IMA自体に変異があり.中大腸動脈を欠き.横行結腸に第二IMAの枝が供給される二重IMAもあれば.IMAを欠き.上腸間膜動脈または中大腸動脈から左大腸動脈.S状結腸動脈.上直腸動脈が生じる症例もある。 第三に.IMAの高位結紮は.S状結節の虚血性壊死を引き起こす可能性がある。 したがって.我々の臨床では.IMAの高位結紮は必ずしも強調する必要はなく.ケースバイケースで対応すべきと経験上考えています。 まず.S状結節への血液供給を確保するために.IMAを切離した後に左結腸動脈を結紮するのがベストですが.個々の症例では上直腸動脈のみを結紮することも可能です。 もちろん.IMAに隣接するリンパ節はクリアにしなければなりません。 TMEは1982年にBill Healdらによって提唱され.30年の臨床経験を経て.直腸癌の局所再発率を効果的に低下させることから.中・下部直腸癌治療のゴールドスタンダードとなった。 腹腔鏡下TMEは.開腹手術に比べて多くの利点があります。 (1)腹腔鏡は狭い骨盤内を拡大する効果があり.アクセス判断.すなわち骨盤筋膜と内臓壁層の隙間に入りやすく.骨盤内自律神経をより正確に確認・保護することができます。 (2) 超音波ナイフの使用.すなわちシャープな剥離.出血の少ない.直腸間膜の完全切除。timeは全切除の原則を厳守し.直腸間膜に隣接して転移しうるすべてのリンパ節と小さな転移を包み込み.切除後に残った骨盤組織と転移した癌組織を接触させず.直腸癌手術を徹底させる必要があります。 つまり.直腸癌の上方向のリンパ節を徹底的に排除することで.局所再発率を大幅に低下させることができる。 TME手術では.局所腫瘍の再発率を低下させることに加え.直視下での前仙骨部の鋭角分離と前直腸筋膜の分離を重視した上で直腸を3～5cm長くできるため.低い状態や超状態の吻合が可能になり.結果として肛門温存率も高くすることができるのだ。 また.TMEは.排尿・性機能および術後の患者さんのQOLの維持に必要な自律神経を温存するための解剖学的基盤を提供します。 実際.直腸癌に対するTMEが導入されて以来.術後の排尿障害や性機能障害の発生率は著しく減少しています . 一般に.TMEは遠隔転移や内臓筋膜外への腫瘍浸潤のない低・中期のT1～T3直腸癌患者に適しているとされているが.上部直腸癌に対するTMEはまだ議論の余地がある。 TMEでは.腫瘍の遠位腸管端から2cm以上.腸間膜から5cm以上の切除が必要です。腸間膜を過度に切除すると.TMEの問題の一つである吻合不全の発生率が高くなることがしばしばあります。 根治切除（R0）とは.直腸の切断端に腫瘍が残存せず.CRMが陰性の直腸間膜の完全切除.R1切除とは.癌が残存する顕微鏡的切除.R2切除とは.癌が残存する顕微鏡的切除のことである。 直腸癌の腹腔鏡下TMEは標準的な手術となり.広く普及している。 同時に.直腸がんに対する腹腔鏡下APRの使用も著しく減少しています。 しかし.肛門縁から6cm以内の直腸癌.低分化癌.特にT3からT4の病期や比較的固定した腫瘍に対しては.依然としてAPRが主な手術方法である。 APR後の局所再発率を下げるために.スウェーデンの学者たちによってcolumnar APRという概念が提唱された。 前述の低悪性度直腸がんに対してTME法でAPRを行っても.患者さんの局所再発率が高く.術後の生存率が低いという研究結果が出ています。 その理由は.直腸の下部1/3は直腸間膜で完全に覆われており.肛門裂の始まりのレベルで遠位に向かって細くなり.次第に減少して括約筋より上に消失するため.まさに直腸低位癌の位置であり.括約筋をほとんど切除しない直腸癌は侵入しやすく.周設切除陽性や腸穿孔を起こしやすいからである … 従来のAPRでは.直腸の腹部郭清は肛門管の上まで達し.そこから直腸間膜に沿って直腸壁に向かってアプローチするため.ここに狭いウエストができ.切除が不十分になります。 直腸間膜を解剖学的に遊離させるのではなく.直腸管全体.肛門裂.直腸下部間膜を会陰から切除することで.標本は腰のない柱状になり.腫瘍周囲の正常組織も一緒に多く切除されることになります。 実践を通じて.柱状APRの使用は.会陰断端陽性率や腸管穿孔率を低下させ.局所再発率を低下させ.ひいては生存率を向上させた。 コラムAPR法では.会陰部での手術の際.リソトミーポジションから伏臥位でのフォールディングポジションに変更する必要があり.直視下での会陰部手術が容易になりました。 一方.デメリットとしては.会陰切開の合併症を防ぐために.通常.骨盤底の再建が必要となることです。 大殿筋フラップによる修復や生体材料による再建が可能です。 例えば.骨盤底の欠損を修復するために.脱細胞化した同種皮膚マトリックス材料を使用することで.より良い結果が得られています。 第四に.根治性に影響を与えずにPANP（pelvicautonomic nerveplexus）機能をできるだけ温存し.患者の排尿・性機能を維持し.術後生存の質を高めることが激しく議論されている。 実際.1989年に日本大腸肛門病学会は.PANPを温存した開腹手術は手術の根治性と患者の正常な生理的排尿・性機能の温存を両立できることを公式に確認したが.腹腔鏡下直腸がんの根治性とPANP温存が有機的に統一できるかどうかを支持する根拠はない。 腹腔鏡の可視化原理は.腹腔鏡には拡大効果があり.深く狭い骨盤内の術野を明らかにするのに有利であり.超音波ナイフによる分離・止血は.熱損傷の面積が小さく.煙が少ないという特徴があり.PANPの温存につながり手術効率を向上させる . 腹腔鏡下直腸癌手術は開腹手術に比べ排尿機能障害の発生率に差がないが.性機能障害の発生率は低いというエビデンスがある 。 排泄機能と性機能は.主に骨盤内交感神経と骨盤内副交感神経に支配され.ごく一部は恥骨神経に支配されています。 骨盤内交感神経は.排尿時の膀胱の感覚を司り.内括約筋を収縮させて尿道剥離筋を抑制し.尿道貯留の働きをしたり.性機能では射精機能を司る。副交感神経も膀胱の感覚を司り.内括約筋を緩ませて膀胱壁筋を収縮させて尿道剥離の働きをしたり.性機能では勃起機能. 排尿機能障害は.排尿の遅れ.排尿の遅れ.排尿の延長.尿路線の途絶.残尿量50ml以上.自力排尿ができないなどの症状が現れ.軽度の場合は術後2週間でもカテーテル挿入が必要ですが.重度の場合はカテーテル挿入までに6ヶ月かかる場合もあります。 性機能障害は.勃起しない.あるいは勃起力が弱い.射精ができない.セックスに異常があるなどの症状が現れ.40歳以上の男性に顕著である。PANPは.骨盤の前側壁.精嚢血管あるいは子宮頸部の高さで下腹神経と結合する仙髄神経の内臓枝からなる。 そのため.直腸中部の動脈をマーカーとしてPANPを見つけることができるのです。 前者は.直腸深層筋膜に浸潤しておらず.直腸に明らかなリンパ節転移がなく.腫瘍の直径が通常3cm未満で腸管周囲の1/3未満に浸潤している中等度から高分化の直腸腺癌に適応されます。 前上角からの膀胱と前立腺の枝である求心性神経も保存する必要がある。 骨盤内臓神経と骨盤神経は.排尿や性機能により支配的な役割を果たすため.温存することが望ましいとされています。 骨盤内臓神経と骨盤神経叢の後下角は直腸深層筋膜から距離があり.比較的侵襲される可能性が少ない。たとえ部分的に侵襲されても.患部の神経を切除することで部分的に温存することができる。 骨盤内臓神経叢の完全または部分的な温存も不可能な場合.S4骨盤内臓神経は骨盤内臓神経の中で最も太く.温存しても良好な排泄機能を維持できるため.両側または片側を可能な限り温存する必要があります。 低・中度直腸がんに対する腹腔鏡手術は安全かつ実現可能であり.臨床的にも広く受け入れられていること.腹腔鏡手術は開腹手術と同様に厳しい品質管理が必要であること.腸管機能の回復.手術感染.疼痛.入院期間などの術後短期成績は腹腔鏡手術が開腹手術より著しく優れているが.無病生存.全身生存.再発については両者に有意差はないことが明らかにされたこと しかし.無病生存率.全生存率.再発率には有意差はありませんでした。 これを受けて.2011年に欧州内視鏡外科学会が直腸がんに対する腹腔鏡手術のガイドラインを作成しました。 最近の研究では.低中位直腸癌の管理において.腹腔鏡手術の長期成績は開腹手術と同等であることが示されており.腹腔鏡手術が低中位直腸癌の管理における標準治療となることを示す最良の証拠であると言えます。