21世紀の生物医学の緊急ミッションである「割礼」。
包皮切除は.陰茎の頭を覆っている余分な包皮を取り除く簡単な処置です。 古代人が裸で地球を歩いていた頃は.包皮がペニスの頭を保護する役目を果たしていたが.人が衣服を身につけると.この包皮の機能がなくなり.その欠点が次第に露呈して.人々は包皮を取り除くようになったのである。オーストラリア.中東.インドネシア.そして現在のアメリカなど.赤道付近の熱帯地域では.ほとんどの男性が生まれた時から割礼を受けている。米国では毎年約120万人の新生児が割礼を受けており.中東では毎年約10万人のユダヤ人と約1000万人のイスラム教徒が割礼を受けており.アフリカでは毎年約900万人が割礼を受けていると推定されている。近年.割礼の効果として最も劇的なのはエイズ予防だが.これは一面に過ぎず.夫婦双方にとっての効果は絶大である。言い換えれば.割礼のしすぎが人体に及ぼすリスクもまた膨大である。
I. HIV感染
エイズの主な感染経路の一つは.性交渉によるものである。エイズの感染には.ウイルスが上皮組織を貫通することが必要であり.包皮の内面がこの条件を満たしているのです。包皮の内面は.包皮の外板よりもかなり薄いケラチン保護層を持つ柔らかい粘膜上皮である。組織学的に.これは鼻や膣の粘膜に似ており.病原性微生物が非常に蓄積しやすい。また.包皮が長いため.ペニスの冠状溝が病原菌の格好の「隠れ家」となり.冠状溝に分泌された包皮鱗の蓄積も病原菌の格好の「繁殖場所」となっている。
包皮内板は免疫細胞が豊富で.尿道粘膜.子宮頸部粘膜.包皮外板などよりかなり多い。HIVは主に免疫細胞を通じて体内に感染するが.免疫細胞は一般の病原菌には抵抗力があるが.いったんHIVを取り込んでしまうと.体内で「トロイの木馬ウイルス」となってしまう。HIVが体内に感染するためには.免疫細胞に侵入する必要があるが.包皮内側の免疫細胞は粘膜面に極めて近いため.様々なメカニズムでHIVに感染しやすくなっている。性行為の際には.ただでさえ薄い内包皮板が勃起したペニスによってさらに薄く引き伸ばされ.パートナーの分泌物に含まれるウイルスに直接さらされ.冠状溝に保有されたウイルスも後続のパートナーに感染する可能性があります。2007年.WHOは割礼をHIVの「ワクチン」として活用することを呼びかけ.その費用対効果を強調した。コンドームでHIVの感染は防げるものの.性交前の性交では.包皮の内側はさまざまな分泌物の影響を受けやすい。これに対し.割礼はより確実なHIV防御効果があり.コンドームを併用すればさらに効果的である。
その他の性感染症
潰瘍性性性感染症。包皮内部の温かく湿った環境は.梅毒スピロヘータ.単純ヘルペスウイルスII型などの増殖を非常に助長する。また.包皮の内側の板や靭帯が破れやすいことも.感染しやすい要因です。割礼は.これらの病気の蔓延を効果的に防ぐことができます。
尿道の性感染症：クラミジア.性器いぼ.淋病.非特異的尿道炎など.尿道の性感染症の発生率は割礼しない人に比べて割礼後に約3.2倍高いという研究報告がある。割礼後の尿道における性感染症の発生率は48％減少するという研究結果もあります。
陰茎がん
病理型はほとんどが扁平上皮癌で.死亡率が高く.米国では男性悪性腫瘍の0.3～0.6％を占めます。割礼のある患者さんでは.通常の22倍までリスクが高まるという研究結果もあります。陰茎がんは.女性の子宮頸がんと同様に.ほとんどがヒトパピローマウイルス（HPV）の感染によるものです。幼少期の割礼の重要性は.いくら強調してもし過ぎることはない。亀頭包皮炎患者はHPV感染のリスクが高く.多くの多施設共同研究により.割礼後のHPV感染率が有意に減少することが示されています。喫煙.不衛生.性感染症などの他の要因と比較すると.未割礼の患者は陰茎癌のリスクが最も高く.割礼の患者は陰茎癌になる可能性が高くなります。コンドームの使用は.HPVに対する防御には無視できない。割礼をしていない人の陰茎がん予防に対する衛生の効果については.科学的根拠がありません。
前立腺がん
前立腺がんは.男性に2番目に多い悪性腫瘍で.無割礼の男性では1.6～2倍の有病率である。最近の研究では.割礼の普及により.米国における前立腺がんの有病率は45,000～67,000人減少し.医療費として8億～16億ドルが節約されたことが示されています。
尿路感染症
尿路感染症は乳幼児（特に生後6ヶ月未満）に多く.割礼をしていない男児に著しく多くみられます。世界的な知見によると.無割礼が原因で毎年約5～150万件の尿路感染症が発生しているそうです。尿路感染症の発生率は.無割礼の乳児では12倍.年長児の最近の研究では8倍であることが研究により明らかにされています。発熱した乳児のうち.細菌性の尿が検出されたのは.割礼をしていない乳児の約36％に対し.割礼をしている乳児の1.6％でした。尿路感染症は.尿路と一緒に腎臓にも感染し.乳幼児では腎臓障害を起こしやすいと言われています。調査によると.乳幼児の発熱を伴う尿路感染症の37〜70％が腎炎を伴うことがあり.このうち発熱と腎炎を伴う尿路感染症の50〜86％が画像上.腎実質の損傷を認めるとされています。調査によると.非割礼児の約21％.割礼児の2％.女児の5％が尿路感染症による発熱を経験していることが分かっています。15歳以上の割礼をしていない男子では.82％が包皮内にマイコバクテリア.嫌気性菌.連鎖球菌などを見つけることができ.これらの病原菌は性感染により女性の膣内にもよく見られるという。
第六に.炎症性皮膚疾患です。
包皮陰茎頭炎：かゆみ.痛みを伴い.手術のポインターとなることもあります。未割礼の患者の約11〜13％.割礼後の約2％に発生します。
その他の陰茎皮膚疾患：乾癬.扁平苔癬.脂漏性皮膚炎.形質細胞性包皮陰茎頭炎は.非割礼の方によく見られる疾患です。形質細胞性包皮陰茎頭炎は.包皮鱗屑中のマイコバクテリアによるもので.赤血球の増加.局所の腫脹.滲出.排尿困難.出血.潰瘍が典型的な症状である。無包茎者に糖尿病を併発すると.包皮陰茎頭炎はより一般的になる。
VII. 身体的な問題
包皮切除です。無包茎の成人または青年の約10％を占め.性交渉の際に男性に困難と痛みをもたらす。割礼をしている人はドライ・プリヤピズムにかかりやすく.かつては男子の発症率は1％程度と考えられていたが.最近の大規模な国勢調査では男子の40％がドライ・プリヤピズムにかかり.9歳から11歳の間に高い発症率を示していることがわかった。このうち46％はその後割礼を受け.27％の男児は術後に尿道付近でドライ・プリヤピズムを起こし.さらに尿道拡張や整形などの外科的治療が必要であった。割礼患者は陰茎癌になりやすいため.割礼は必要な選択肢である。
包皮の包皮化。陰茎の頭を露出させた後.包皮を戻すことができないため.陰茎の頭が包皮され.痛みや排尿困難の原因になることがあります。割礼後は.そのような隠れた問題はありません。
勃起時の痛み。割礼をしていない男性の約1/4がこの症状に悩まされています。これは.短すぎる.太すぎる.またはきつすぎる結束バンドが原因で.勃起後に引っ張られ.陰茎の頭が露出しないため.性交やマスターベーションの際に痛みを引き起こしたり.結束バンドの破裂により.出血や感染症を引き起こしたりします。
ペニスの衛生状態。無包茎の男性では.陰茎の衛生を保つことがより難しく.そのため感染率が高くなります。包茎は20～40歳で分泌物が多く.長年の蓄積により上皮細胞.皮脂分泌物.病原微生物などが多く含まれるようになります。ある調査によると.約82％の患者が陰茎の衛生状態を改善するために割礼を受け.病原性感染症の約88％が割礼に起因しているという。親にとって.割礼後の子供の陰茎衛生は維持しやすい。
心理的な後遺症。割礼後のいくつかの調査の結果.心理的な後遺症は生じないが.逆に割礼による炎症と痛みが心理的な影をもたらすことがあることが分かっている。
VIII. 子宮頸がん
子宮頸がんは.ヒトパピローマウイルス（HPV）の感染によって引き起こされ.最初に扁平上皮上皮化生として現れるものである。子宮頸がんや扁平上皮上皮化生を持つ女性には.HPVに感染している性的パートナーがいます。最近の研究では.無割礼な男性と女性の子宮頸がんには明らかな相関があり.無割礼な男性の陰茎のHPV感染率は約20％.割礼な男性のそれは5％に過ぎないことが分かっています。ペニスにHPVが感染している男性は.性的パートナーにHPVが感染している可能性が4倍高くなり.子宮頸部にHPVが感染している女性は.子宮頸がんの発生率が77倍高くなると言われています。HPVは皮膚伝染性で感染力が強く.性交渉の前戯でコンドームなしで感染し.コンドームではほとんど防御できない。性交後に洗浄している無包茎男性と.性交後に洗浄していない無包茎男性を比較したところ.後者の方がより衛生的であることが分かりました。無割礼な男性にとって.パートナーの膣内感染症は感染しやすく.感染すれば将来のパートナーへの感染源となる。したがって.割礼が子宮頸がん予防に果たす役割は大きい。
IX. 女性におけるクラミジア感染症
ある研究によると.性的パートナーが割礼をしている場合と割礼をしていない場合では.女性のクラミジア・トラコマティスの感染リスクは5～6倍になりますが.割礼によってそのリスクは約82％減少することが分かっています。クラミジア・トラコマティス感染症は.HPV感染症以外に2番目に多い性感染症で.細菌性の性感染症の中では最も多く.毎年約9200万人が新たに感染し.増加傾向にあります。クラミジアによる骨盤内炎症性疾患は.不妊症.子宮外妊娠.骨盤痛などの原因となり.男性では不妊症.前立腺炎などの原因となることがあります。また.クラミジアはHPVやHIV感染の相乗効果もあると言われています。
X. 女性の単純ヘルペスウイルス感染症2型
18～30歳の女性1207人のうち25％がHSV-2に感染しており.無包茎の男性との性交渉歴があると.そのリスクが有意に高くなるという研究結果が発表されました。
XI. 感度.感覚.性欲
感度は割礼した男性と割礼していない男性で有意差はなく.最近のサーモグラフィー研究では割礼した男性と割礼していない男性で陰茎の感覚に有意差はないことが示されました。割礼と性欲の間に相関関係はなく.割礼前後の成人男性における勃起機能スコアや射精潜伏時間に差はないという研究結果もある。米国で1400人の男性を対象にした調査では.割礼をしていない男性の方が性機能障害に悩まされる可能性が高いことが示されました。オーストラリアで行われた16-60歳の調査では.割礼をしていない人は割礼をした人よりも痛みや勃起不全などの問題が多いことがわかりました（50歳未満の人の約27％）。割礼者は性生活に自信を持ち.カップルは性生活に満足する可能性が高い。
12.手術のタイミング
。
術後回復の簡便さ.スピード.コスト.美容効果などを考えると.新生児は割礼のベストタイミングといえるでしょう。成人の割礼後.4～6週間の禁欲が必要で.術後の美容的な回復には数ヶ月かかり.術後感染.出血.浮腫などの合併症もそれに応じて増加します。
XIII. 合併症
統計によると.幼児割礼の場合.約500件に1件は出血症状があり.約1000件に1件は再手術が必要.約4000件に1件は感染があり.約5000件に1件は重篤な合併症で入院が必要な場合があります。割礼による陰茎欠損や壊死の報告例は基本的になくなりました。ただし.血友病の患者さんには特別な治療が必要です。
XIV. 展望
割礼の利点は疑う余地がなく.今後の研究によって現在の教義が洗練されていくだろう。無作為化比較試験で包皮内板がHIVに感染しやすいことが立証されたが.他の状況での感染症に対する割礼の予防効果などを調べるために無作為化比較試験を利用できないだろうか。尿道感染症は倫理的配慮からランダム化比較試験の対象とすることはできない。陰茎癌に対する無作為化比較試験は.実施に何年もかかる。前立腺癌はランダム化比較試験は可能であるが，反復試験には長い年月がかかる。女性については.ランダム化比較試験の実施は困難である。
これまで.割礼に関する利点は徐々に認識されてきたが.最大の問題はやはり教育であり.政策の普及と広報を強化する必要がある。
XV. おわりに
包皮の内側の板は.男性とその性的パートナーに病気に感染する危険性が非常に高く.割礼をしていない男性は.生涯を通じて常に割礼による何らかの問題に直面することになるのである。一方.割礼は.割礼をしていない男性の痛みやリスクに比べれば.そのリスクだけを取り除けばいいのです。この手術は局所麻酔で行うことができ.新生児の場合は麻酔なしで行うこともできます。