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概要：本症例は第2子の巨大児出産後.鉗子補助分娩による骨盤底筋の損傷.長期の慢性咳嗽.年齢上昇により尿漏れ.さらには膣瘤脱出の症状が増強し.当院を受診されたものです。 診察の結果.膀胱脱と子宮脱が顕著であり.膣壁前後部修復＋主靭帯短縮術＋子宮部分切除術を行い.その後骨盤底筋リハビリテーションを行いました。 患者は順調に回復し.尿漏れと腫瘤の脱出の症状は消失した。
基本情報】女性・45歳
病気の種類】慢性咳嗽.膣弛緩症.膀胱脱.子宮脱グレードII重度
病院】広西チワン族自治区江濱病院
相談日】2021年5月
治療方針】外科的治療（膣壁前後部修復術＋主靭帯短縮術＋子宮部分切除術）＋投薬（セフトリアキソンナトリウム注射剤＋メトロニダゾール注射剤）＋骨盤底リハビリ（電気刺激療法＋バイオフィードバック療法）＋理学療法（会陰部スクラブ）。
治療期間】入院8日.外来2ヶ月
治療効果】良好な結果.尿漏れと膣瘤脱出の消失
I. 初回相談
過去3回の中絶と2回の正常分娩を報告され.2010年の1回目の分娩は順調に進み.2015年の2回目の分娩は巨大児で.鉗子で介助されたとのことでした。 近年.2人目の妊娠中から産後にかけて慢性咳嗽を繰り返し.時折尿漏れを起こしていたが.日常生活に支障はなく.管理はしていなかった。 臨月に入り.咳の症状が悪化し.激しい咳の後に膣から脱出した腫れが見つかり.横になると膣に戻せるようになりました。 診断は「1.膀胱脱.2.子宮脱.II度.重い」でした。
II.治療歴
入院後.関連する血液検査と骨盤底部超音波検査.骨盤底部機能測定を行い.膀胱脱.子宮脱が顕著で.骨盤底筋力が低下し.疲労感が大きいことが報告されました。 現在.骨盤底機能障害.具体的には膣の弛緩.膀胱の膨らみ.重い子宮脱IIがあり.この状態は.患者さんの複数回の流産.妊娠.難産に加え.慢性的に咳をして日中常に腹圧をかけているため骨盤臓器の脱落に繋がっているとの事です。 手術＋骨盤底筋のリハビリを勧められ.患者さんはそれを理解し.納得して治療を受けています。 患者はまだ45歳であったため.子宮を温存し.入院3日目に頸管内麻酔で膣壁前後部修復＋主靭帯短縮＋子宮部分切除術を施行した。 手術終了後，セフトリアキソンナトリウム注射液とメトロニダゾール注射液による静脈内抗炎症治療と，感染予防のための会陰部スクラビングを毎日実施した．
術後1ヶ月のフォローアップ外来では.骨盤底筋リハビリテーション療法（電気刺激＋バイオフィードバック療法）を2ヶ月間行い.毎日膣ダンベル体操を実施した。
III.治療結果
術後は順調に回復し.膣口は吸収性縫合糸で閉じたため抜糸の必要はなく.膣口からの腫れもなく.膀胱も基本的に正常な位置に戻ったため術後5日で退院となりました。 骨盤底筋治療2ヶ月後.順調に回復し.尿漏れ.子宮脱の症状も消失しました。
IV.注意事項
産後は育児に追われ.産後42日目の検診を受けられない女性が多く.やがて尿もれや骨盤臓器脱につながる。 幸いなことに.この患者さんは治療後.徐々に回復していきました。 回復を喜ぶ一方で.以下の点に注意する必要があることをお伝えしたいと思います。
1.手術や骨盤底筋のリハビリテーションを行った後は.重いものを持ち上げたり.激しい運動.特に腹圧を使うような運動は控えるようにしてください。 他の体調不良を積極的に治療し.長時間の咳や便秘を避けるようにしないと.治療後も再発することがあります。
2.手術と骨盤底リハビリテーションの後.治療効果をさらに強固にするために.患者は骨盤底筋運動を主張することができ.主にKegelトレーニング.肛門持ち上げ運動と陰部縮小運動などを通じて.1回15分.1日1回運動することが推奨されています。
V. 個人的な洞察
妊娠・出産.特に鉗子や胎児吸引による閉経分娩は.骨盤底の損傷や骨盤臓器脱を引き起こす最も一般的な原因です。 また.慢性的な咳や慢性的な便秘.肥満.加齢なども骨盤臓器脱の原因になります。 この症例では.産後漏れを発症し.その治療が速やかに行われず.最終的に骨盤臓器脱に至っています。 産後42日目には.定期的な血液検査.定期的な白斑検査.骨盤底の3D超音波検査.骨盤底機能の評価などを行うことが推奨されており.骨盤底機能に異常があれば.早期に発見し治療することで.産後の骨盤底器官の脱出を抑制することができます。