前足部痛では.足指の外側2～5本とそれに対応する中足趾節関節や中足骨下部の痛みが.臨床家の大きな頭痛の種である。 詳細な検査と診察の結果.通常.診断の確定は難しくなく.治療も比較的簡単である。 しかし.前足部の痛みは.通常.足関節外科医が診断・治療を行うため.一般の整形外科医がこの領域について不完全な理解をしている場合には.鑑別に特別な注意を要することがあります。 前足部の代表的なタイプであるハンマートウについて.簡単に解説します。
ハンマートウは.中足趾節関節の過伸展.近位指節間関節の屈曲.遠位指節間関節の伸展の状態を指す.足指によく見られる変形である。 この変形は通常.第2趾と第3趾に見られ.ハンマートゥと区別して.クロートゥやマレットトゥと呼ばれることが多い。 (図1参照)
クリニカルプレゼンテーション
ハンマートーの主な臨床症状は痛みと靴の履きにくさですが.重度の変形では.指間関節の背側角質や足指先のひどい痛みを伴うタコが合併することがあります。 変形がある場合.靴を履くことが厳しく制限され.時には緩いスポーツシューズさえも履くことができません。 歩行が困難になり.長期間の変形により足の機能が著しく制限されることもあります。
身体検査
見分けるポイントは.変形がしなやかか.硬いかです。 硬い変形は通常.指節間関節形成術（DuVries法）が必要ですが.柔軟な変形は通常.腱移植で治療することができます。
そして.変形が中足趾節関節にあるのか.近位指節間関節にあるのか.あるいは両方にあるのかに注目することが重要である。
ドロワーテスト（Lachman’s test）は.中足骨板と外側側副靭帯の機能を検査するものです。 通常.2mm以上の背屈のずれ.または足指遠位部の50％以上のずれがあれば陽性と判断されます。 偽陽性になる可能性があるので.検者の手の位置が正しいことが重要です。
病因
ハンマートゥができる主な原因は.外反母趾.第2中足骨の過成長.先の尖った靴の履き方の3つです。 この3つの症状は.足指に長期間にわたって異常なストレスがかかり.徐々に変形が進行していくものです。 また.第1中足骨が短い患者さんでは.外側の中足骨に過度のストレスがかかるため.臨床的にハンマートゥを発症することがあります。
ハンマートゥがあると.通常.筋力のバランスが崩れ.足の中足趾節関節が不安定になります。
足の固有筋の筋力が低下すると.中足趾節関節の屈曲力不足や指節間関節の背屈強度不足が生じます。 その結果.長・短趾伸筋腱と長・短趾屈筋腱が相対的に過緊張し.ハンマートゥ変形が発生するのです。
筋力のバランスが崩れ.足指の変形が長引くと.指間関節の可動性が失われ.柔軟な変形から硬い変形に変化することがあります。
また.足指が変形すると.足の歩行時に中足趾節関節の安定化構造である中足趾節関節側副靭帯や中足骨板に過度のストレスがかかり.怪我や機能低下.骨折の原因となることがある。 その結果.足の指がクロスしたり.「浮き指」になってしまうのです。 正確な定義としては.中足骨板損傷における足指の損傷メカニズムは.外反母趾と全く同じというわけではありません。 しかし.長期的なストレスがもたらす結果は.基本的に同じです。 臨床的には.これらの変形の治療も同じであり.ここで一緒に説明する（図2）。
変形は通常.第2趾と第3趾に見られる（図3）。 足指を安定させる構造としては.通常.中足趾節関節の中足骨板と外側側副靭帯があります。 側副靭帯の損傷は冠状面における足指の不安定性を引き起こし.中足骨プレートの損傷は矢状面における不安定性を引き起こします。 両方がある場合は.足の指がクロスしている可能性があります。
治療法
ハンマートーの治療法はあまり多くなく.保存的治療としては.硬直性変形であれば足指の下に三日月型のパッドを入れて変形を収容し.柔軟性変形であればハンマートーのパッドで変形を制限することが必要です。 しかし.保存的治療の長期成績は良くありません。 患者さんは.一定期間治療を受けると.痛みの再発を経験します。
足指の外反変形に対する手術の選択肢は比較的限られています。 通常用いられる方法は.Weil骨切り術（中足骨頭の短縮骨切り術）.Girdlestone-Taylor法（屈筋腱の伸筋腱への変位）.伸筋腱のZ長延長法です。 硬直した変形の場合.関節形成術（DuVries法）を指節間関節に行うことができます。
趾の治療はハンマートゥと似ていますが.硬い趾は中足骨の短縮骨切りや軟部組織のリリースに依存するところが大きいです。
上記の治療法にはいずれも合併症があり.足指の変形の再発.足指の硬直.足指の脱力.痛みの残存などが臨床の場で見られることがありますが.その発生率は様々です。 患者さんにとって最も多い不満足な結果は「こわばり」です。 足指の筋力の異常は手術によって完全に回復することは考えにくいので.手術前に患者さんと「痛みを和らげて靴を履くことが目的」ということを伝え.患者さんが手術の目的を理解した上で手術を進めることが重要です。 患者さんの期待が大きい場合は.適切な手術管理とは言えません。
中足骨板損傷の患者さんは.術後に「浮き指」になることがほとんどですが.これは中足骨板の修復が行われていないことと関係があると考えられます。