胸痛の患者さんを前にしたとき.それが救急であっても夜勤であっても.正しい判断を下し.適切な管理を行うことが重要です。 胸痛は臨床の場で非常によく見られる症状である。 呼吸器科でも循環器科でも.胸痛の原因の大半は胸部疾患であり.その他の疾患が原因であることは少ない。 胸痛の程度は.大きい場合と小さい場合があり.必ずしも病変の位置や重症度に対応するものではありません。 胸痛の原因が重篤な場合は.急性心筋梗塞など.速やかに発見し対処しなければ.重症化する可能性があります。 したがって.胸痛の患者さんに直面したときは.それが救急であっても夜勤であっても.正しい判断を下し.適切な管理を行うことが重要なのです。 急性冠症候群（ACS） ACSは.急性心筋虚血を原因とする臨床症候群の一種で.主に不安定狭心症（UA）.非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）.ST上昇型心筋梗塞（STEMI）などが含まれます。 特に心筋梗塞は.認識して適切な管理を行わないと.大きなミスや訴訟.後悔につながる可能性があります。 胸痛を訴えるすべての患者.特に中年以上の患者にはACSの可能性を排除する必要があり.ルーチンの心電図検査が不可欠なのです とても必要です とても必要です これを3回言うことが大事なんです。 診断は.病歴（高血圧.冠動脈疾患の有無）と典型的な狭心症の症状.典型的な虚血性心電図変化.心筋障害のマーカーの測定に基づいて行われます。 心電図や心筋酵素.心筋傷害のマーカーを動的にモニターします。 ACSは命取りになる可能性があり.冗談ではないことをよく伝え.家族に知らせる。 肺血栓塞栓症 体内の静脈や右心筋にできた血栓が肺循環に入り.肺動脈やその枝を塞いでしまうことを肺塞栓症といいます。 胸痛は刺すような痛み.けいれん.胸骨の後方.肩への放散.呼吸に伴って増大し.発熱.呼吸困難.喀血（いわゆる三徴候は患者の20％未満に見られる）を伴うことが多く.突然死もあり得るのです 長期の安静.最近の手術.腫瘍.長期の経口避妊薬の使用などの既往がある人は.胸痛が現れた時点で肺塞栓症の可能性を除外しなければならないのだそうです 動脈血ガスでは低酸素血症や低炭酸ガス症がしばしば見られる。 心電図は.ほとんどが非特異的な異常値です。 胸部レントゲン写真が正常でも.肺塞栓症は除外できない。 疑いが強い患者さんには.状況が許す限り.CT肺血管造影による診断確定を行う必要があります。 大動脈縮合部痛は.大動脈縮合部によく見られる症状で.約90％の患者さんが胸部や胸背部に突然.引き裂かれるような.あるいはナイフのような激しい痛みを感じ.それが肩の後ろ.特に肩甲骨間に沿って.胸.腹部.下肢へと放散することがあるそうです また.ほとんどの患者さんが高血圧を患っています。 大動脈縦裂は.急性心筋梗塞の主な治療方針と逆で.誤診されると訴訟に発展しやすいので.要注意なのです 大動脈縮窄症の患者さんは.心電図や心筋酵素の変化など.急性心筋梗塞と非常に.よく似ていることがあるからです。 死亡率を下げるためには.疑われたら超音波.CT.MRIなどの診断ツールを用いて迅速に診断を行い.管理する必要があります。 気胸 気胸の診断は.上記の病気と比べると比較的簡単です。 気胸の患者さんの多くは.非常に突然発症し.突然.ピンポイントやナイフで切られたような片側の胸の痛みを感じ.その後.胸の圧迫感や息苦しさが続き.刺激性の咳が利用できるようになります。 緊張性気胸の場合.急激な呼吸・循環障害が起こることがあるので.早急に診断・対処する必要があります。 気胸を呈する呼吸器系患者の多くは.長期にわたる慢性肺疾患を有する高齢者であるため.病歴が重要である。 大量の気胸では.気管は健側に変位し.患側の胸部は隆起し.呼吸運動や触知細動は低下し.呼吸音は減少するか消失します。 気胸の診断には.立位での胸部X線後方前方撮影が重要な方法である。 一度疑われたら.行動しなければならない。 時には胸部X線写真の撮影が手遅れになることもあるが（緊張性気胸など）.患者の病歴.臨床症状.身体所見から初期診断が可能な場合は.重篤な合併症を避けるために速やかに胸腔内陽圧を解除し.直ちに胸腔穿刺で胸部を排気することがある。 胸痛は非常によくあることで.受診した患者.当直で出会った胸痛の患者はすべて.直ちに致命的となりうる重大な病気をまず除外すべきである。時には除外するために.必ずしもすべての検査を完璧に行う必要はない。重要なことは.それを得た上で.病歴.臨床症状.身体診察.利用できる検査を通じて迅速に判断したいのである。