胸痛はよくあることですが.その原因は患者さんによって様々であり.正しい鑑別診断が重要です。 胸痛は.外来患者さんが来院される理由としてよく知られています。 肋間神経.脊髄後根からの求心性線維.心臓や大動脈を支配する感覚線維.気管.気管支.食道を支配する迷走神経.横隔神経を刺激するさまざまな炎症性または物理的要因がすべて胸痛を引き起こす可能性があります。
胸痛の中で最も多いのは.心臓の病気によるものです。 非心臓性胸痛の多くは胸膜や胸壁に由来する。肺組織や臓側胸膜には侵害受容器がないため.肺実質に深刻な病変がなくても胸痛は起こりうるのである。
臨床現場でよく見られる胸痛の種類
1.胸膜性胸痛
胸膜性胸痛の程度は様々である。 軽い胸痛は深い吸気の終わりに起こり.重い胸痛は吸気が浅いときに起こる。 胸膜炎の痛みは.呼気や息止めで鈍くなったり消えたりする。 痛いところを押しても.痛みは軽減されない。 胸膜痛は.横隔膜に及ぶ病変を除き.局所的な肺実質性病変に続発することが多い。
胸膜の痛みは.炎症.悪性腫瘍.気胸などが原因であることが多い。 突然の胸痛は気胸や肺塞栓症の可能性が高く.咳や発熱を伴う早い胸痛は肺炎や細菌性胸膜炎.膿瘍の可能性が高く.疲労や体重減少を伴う遅い胸痛は結核や腫瘍を考えるべきとされています。
2.中胸部痛
縦隔胸痛の内容は多岐にわたり.様々な疾患によって引き起こされる可能性があります。 縦隔内の臓器には.気管.食道.心膜.胸腺.大動脈.多数のリンパ節などがあり.これらすべての部位に病変があると胸痛を起こすことがあります。 痛みの原因を特定するためには.痛みの性質や程度.照射部位.痛みの引き金などが重要です。
(1) 胸部痛は後胸部と前胸部に発生することが多いが.頸部.上腕部.背部にも放散することがある。 多くは心筋虚血によるもので.圧迫感があり.息苦しさを伴うこともあります。
(ii) 心筋梗塞では.より重症で持続的な胸痛が起こることがあります。 また.大規模な肺塞栓症でも同様の胸痛が見られる。
(iii) 狭心症に似た胸痛は.僧帽弁狭窄症や多発性肺塞栓症による重症慢性肺高血圧症でも見られる。
(iv）急性心膜炎による胸痛は.心筋症による胸痛とよく似た性質を持っていますが.心膜炎による胸痛は.呼吸や飲み込み.前かがみになると悪化することがあります。
(大動脈瘤の胸痛は.突然の激しい引き裂かれるような胸の痛みで.背中への放散.腹部への拡大.下肢への影響もあるのが特徴です。
(vi) 限定的な大動脈瘤は.胸骨.肋骨.胸椎を侵食し.胸骨の後ろの「焼けるような」痛みや背部痛を引き起こすことがあります。
(vii) 食道疾患による “焼けるような “痛みは.食事に伴うことが多い。 逆流性食道炎は.うつぶせの状態で悪化し.立ち上がると緩和されることがあります。
(viii) 外来でよく見られるもう一つの後胸骨痛は.主に上気道感染や激しい空咳による気管粘膜の神経終末が原因である可能性があります。
心膜切開症候群は.心臓手術や心膜切開の数日から数週間後に突然発症することが多く.胸骨の後方に位置する痛みが左頚部に放散し.深呼吸をすると胸痛が悪化することがあります。
3.胸壁の痛み
肋間筋の損傷による胸壁痛は.外傷の既往があったり.泣いただけでも胸壁筋を損傷することがありますが.気管支炎による空咳で起こることが多いようです。 これらの原因がない胸痛は.肋間神経炎.帯状疱疹.肋骨病変など.他の原因がないか慎重に探す必要があります。
4.気管支・肺の病気
また.呼吸器系の炎症.腫瘍.結核.肺塞栓症などの病気でも胸痛が起こることがあります。 その症状は胸膜炎の胸痛と似ているが.このような疾患による胸痛の診断は難しいことが多い。肺膿瘍や腫瘍が深く不定な胸痛を起こすことがあり.咳や痰を伴うことがほとんどで.原疾患の兆候や症状を伴うことが多い。
呼吸器疾患による胸痛は.①痛みが持続し.咳や深呼吸で悪化することが多い.②胸壁の局所的な圧迫痛はなく.場所は限定されているが.神経の分布に沿って肩の後ろや上腹部に伝わる.③症状の多くは咳.痰.呼吸困難を伴う.④原疾患の症状や兆候を伴うことが多い.⑤胸の身体検査やX線検査で病巣を検出できることが多い.という臨床特徴が共通しています。
肺血栓塞栓症の患者は.下肢静脈血栓症.骨折.外傷.手術.悪性腫瘍.経口避妊薬.長距離移動の既往を持つことが多い。 症状：息切れ.胸痛.失神.喀血.咳.動悸.いらいら.臨死感.三徴候。 徴候：息切れ.チアノーゼ.肺の乾湿ラ音.頻脈.血圧の変化.頸静脈充満.P2分裂亢進.下肢の周長が不揃い。
5.消化器系疾患
食道炎.食道癌.食道裂孔ヘルニア.縦隔洞炎など。 痛みは胸骨の後方に位置し.持続的な漠然とした痛みまたは穿刺痛として現れ.体の他の部位に放散することもあり.しばしば嚥下障害または嚥下時の痛みの増大を伴う。 また.肝膿瘍.肝細胞癌.横隔膜下膿瘍は.胸郭や胸骨下部に痛みを生じ.横隔膜の中央部が刺激されると.肩や首にも痛みが走ることがあります。
6.臨床的によく見られる胸痛で.主に左胸部.主に心尖部に起こり.重症で急性のもので.時に部位が変動する。
主に安静時や軽い活動時に発生し.時には気分の落ち込みが引き金となり.約30秒から5分程度続きます。 吸気時に発生することが多く.呼吸が胸痛に影響し.浅い呼吸を維持することで徐々に治まっていく。 病因不明の良性胸痛で.不安により発症または増悪し.呼吸困難や過呼吸を伴うことが多い。 狭心症など他の激しい胸痛との鑑別が必要なため.意義がある。
一般的なハイリスク胸痛：急性冠症候群.大動脈瘤.肺塞栓症.心膜圧迫.緊張性気胸など。
リスクの低い胸痛：①消化器系疾患：逆流性食道炎.食道痙攣.消化性潰瘍……（治療：制酸剤が有効）.②骨格筋疾患：肋軟骨炎.筋肉痛.肋間神経痛….③帯状疱疹.④精神的要因。 恐怖.憂鬱。