”先生.私は子宮筋腫があります。数年前から大きくなり.現在7cmになりました。出産を控えていますが.手術したほうがいいのか.それとも経過観察でいいのでしょうか？ ” これは.私のクリニックでもよく受ける質問です。 今日は.その答えに注目したいと思います。 以前.「子宮筋腫のある妊娠」という記事を書きましたが.その中で.子宮筋腫は基本的に妊娠前に考えるべきで.いつ治療すればいいのかという問いに対して答えを出しました。 本日は.その対処法を中心にご紹介します。 子宮筋腫が0型.1型.2型.子宮腔の形態に影響を与える粘膜下筋腫であれば.妊娠前に治療する必要があります。 6型.7型.8型の原形質下筋腫であれば.腫瘍を伴う妊娠を考えることができるかもしれません。 筋腫の種類にかかわらず.症状が出るようになったり.不妊や流産の原因になったりしたら.それも考慮する必要があります。 子宮筋腫の治療は現在.子宮鏡手術.腹腔鏡手術.開腹手術.カテーテル手術.集束超音波（HEF）.動脈塞栓術に分かれている。 子宮鏡下手術は.通常.0型.1型.2型の粘膜下筋腫に適しています。 特に腫瘍が大きい場合やかさばる場合は.高度な技術が必要です。陰性手術は.膣内に脱出した筋腫.頸部筋腫.漿膜下筋腫に適しています。 間質性筋腫や漿膜下筋腫に対しては.現在では開腹手術や腹腔鏡手術が一般的に行われています。 開腹手術は.ほぼすべての患者さんに適しており.手術中に術者の指の感触がわかるので筋腫を見逃す可能性が低く.縫合のコントロールも比較的しやすいという利点があります。 開腹手術は比較的伝統的な方法です。 腹腔鏡手術は.ここ30年ほどの間に普及した術式で.数の少ない粘膜下筋腫を除けばほぼすべての患者さんに適しており.腹腔鏡手術では一般的にお腹を微小に切開（通常3～4箇所.長さ0.3～1.5cm）して手術を行うのが特徴です。 また.比較的高度な技術を必要とし.習得に時間がかかることもデメリットの一つです。 普段.クリニックで聞かれることのひとつに.開腹手術と腹腔鏡手術のどちらがいいのか.ということがあります。 この質問に対しては.やはり誰かが研究をしているかどうかを確認する必要があると思います。 ランダム化比較試験は.ある指標を検証するためのスタンダードな試験ですが.現在イタリアで世界的に行われているランダム化比較試験では.腹腔鏡手術と開腹手術に差がないことが示されています。 しかし.現在中国では.腹腔鏡下での縫合は開腹手術に劣り.術後破裂の可能性が高いとして.多くの医師が腹腔鏡アプローチに反対しています。 この問題に対する私の個人的な見解は.術者が腹腔鏡手術の経験者で腹腔鏡縫合が問題ない場合（腹腔鏡縫合は比較的習得が難しい技術です）.不妊治療を必要とする人にとって禁忌とはなりませんが.術者が腹腔鏡手術の初心者で縫合がまだ難しい場合.開腹手術を検討すべきと考えます。 実際.現在私が担当している不妊治療が必要な患者さんのほとんどは腹腔鏡手術を行っており.開腹手術を検討するのは筋腫が大きく.腫瘍の数が多い場合のみです。 集束超音波は.ここ10年ほどの間に登場した新しい技術で.太陽の焦点のように腫瘍に超音波を集めて治療を行うため.同じように腫瘍にダメージを与えることがありません。 デメリットは.腫瘍を切除する開腹手術や腹腔鏡手術と異なり.腫瘍を加熱して壊死させることしかできず.ほとんどの場合.腫瘍が消える可能性は低く.妊娠中に再び増殖する可能性があることです。 集束超音波は子宮筋腫の治療に10年以上前から使われていますが.子供を望む患者さんにはまだあまり経験がありません。 現在は.主にこの新しい技術を患者さんに伝え.説明し.患者さんが納得すれば.MRIと超音波の両方が安全であれば.MRIを選択してもらっています。 子宮筋腫に対する子宮動脈塞栓術も海外では一般的な選択肢ですが.不妊症の場合.動脈塞栓術で妊娠する確率は手術療法の半分程度とする研究があり.子宮筋腫の妊娠前の治療としては使用しない方が良いと言われています。 次に.受胎前であれば.いつ治療するかという問題がちらっと出てきます。 子宮筋腫はホルモンに依存する病気なので.生理が来ればすぐに再発する可能性があります。 したがって.無症状で子供を作る予定がなければ.急いで手術をする必要はありません。 子宮鏡下手術や子宮体部手術の場合は.通常.術後3ヶ月で妊娠と考えられますが.開腹手術や腹腔鏡下手術の場合は.術後何ヶ月で妊娠するかは明確な答えはなく.避妊の経験により通常3～12ヶ月と言われています。 医学には答えのない問題がたくさんあり.常に探求する必要があります。 私が書いた記事の結論は.できるだけ客観的な証拠で裏付けたいと考えています。 こちらの文章を読んで.クリニックでの疑問が解消されれば幸いです。