胸腺腫は胸部外科でよく見られる疾患で.現在ではどこの病院でも広く行われている。 胸腺腫の各ステージにおける正確な特徴づけと治療は.中国や海外の病院や研究機関によって大きく異なります。 現在までのところ.国際医師連盟は統一した治療計画を策定できていません。 本稿では.胸腺腫治療の現状と近年の新たな展開について概説しているので.参考にしていただきたい。
正確なコンセプト
胸腺腫は胸腺の腫瘍ではなく.あくまで胸腺上皮由来の腫瘍である。 胸腺リンパ球はホジキンリンパ腫.胸腺内分泌細胞は胸腺カルチノイド腫瘍.小細胞癌.その他脂肪腫.胸腺嚢胞.胚細胞由来腫瘍などのまれなタイプを生じさせることがあります。
臨床的な胸腺腫瘍の90%は胸腺腫であるが.この2つの概念を混同してはならない。 胸腺腫は成長が遅く.「不活性腫瘍」と呼ばれる。 I期.II期の胸腺腫は切除後の再発率が低いため.これまでは「良性胸腺腫」という言葉が使われてきましたが.現在では胸腺腫は悪性の可能性があると考えられており.経過観察が必要です。
疫学
中国における胸腺腫の年間発生率は約0.15-0.17％で.全悪性腫瘍の0.2-1.5％を占め.EBV感染.電離放射線および遺伝的素因が関係している可能性があります。
米国国立がん研究所（NCI）によると.男女の発症率はほぼ同じで.40歳から60歳の間に最も発症し.年齢が若いほど悪性腫瘍が多いとされています。 胸部外科では.胸腺腫は最も一般的な前縦隔腫瘍で.全縦隔腫瘍の47％～50％.縦隔腫瘍の20％を占め.そのうち10％は頸部または中・後縦隔に存在する。
クリニカルプレゼンテーション
胸腺腫の患者の大半は.正岡ステージI-IIで.無傷のエンベロープと小さなサイズである。 胸腺腫が大きくなると.周囲の臓器を圧迫し.胸の痛み.締め付け感.咳などの症状が出ることがあります。
腫瘍が上大静脈.反回喉頭神経.横隔神経.食道.心膜などの重要な構造物に浸潤すると.顔面水腫.眼瞼下垂.嗄声.嚥下障害.心膜圧迫などの重篤な合併症を引き起こすことがあります。
腫瘍随伴症候群は胸腺腫患者の約30％に認められ.中でも重症筋無力症（MG）が最も多く.10-50％の症例で報告され.B2型胸腺腫で最も多く認められます。 胸腺は内分泌器官である。
胸腺は内分泌器官であると同時にリンパ系器官でもあり.Tリンパ球の成熟部位であると同時に自己免疫過程にも関与しており.その正確なメカニズムは未だ解明されていませんが.腫瘍随伴症候群を合併した胸腺腫の原因である可能性があります。
診断と鑑別診断
胸腺腫の診断は.縦隔の周囲に気管.食道.心臓.大血管があるため.主に胸部CTで行われます。
胸部強調CTは胸腺腫の診断に最も有用な画像診断法である。 小さな胸腺腫の検出とその位置の特定ができるだけでなく.胸腺腫の包絡線の完全性と腫瘍の周辺臓器への浸潤をよく理解できるため.最初に良性・悪性を判断し手術計画の策定や手術中に不用意に避けるべき構造の示唆を外科医の指針とすることが可能だ。
非浸潤性胸腺腫は.円形または円形に近い充実した腫瘤で.無傷の外皮.境界が明瞭で.周囲の構造との間に低密度の構造があり.そのまま容易に摘出することができる。 浸潤性胸腺腫は不整形で.小葉状で周囲の臓器腔に沿って浸潤し.しばしば嚢胞性壊死と時折石灰化を伴う。
MRIはCTに対して大きな優位性はない。 フッ素-18-デオキシグルコース（FDG）ポジトロン放出画像は.FDGの取り込みの程度により.腫瘍の悪性度を判定し.転移を検出することができます。 腫瘍随伴症候群は胸腺腫の可能性を示唆し.いくつかの小さな胸腺腫はこうして選別される。
胸腺腫の診断には病理検査が必要である。 腫瘍の細針吸引（FNA）生検は.標本数が少なく診断率が低いため.ほとんど放棄されている。 時折.オクトレオチドスキャンニングが報告されているが.再現性はない。
生検は遠隔転移のある進行した胸腺腫.または腫瘍が大きな血管や気管を取り囲んでいて切除の機会を失っている場合にのみ適応となることを強調することが重要である（外科的技術の向上により.胸腺腫切除率は徐々に上昇し.生検は減少している）。
リンパ腫.城人病.奇形腫.胸腔内甲状腺腫.縦隔肺癌などが胸腺腫との主な鑑別対象である。 リンパ腫と巨大リンパ節症はリンパ節に発生し.他の縦隔や肺門に位置することもあります。
CTでは.リンパ腫の密度は均一で.増強は軽度で.血管の周囲に「半月」印のような形で増殖しているが.血管を圧迫することは少なく.浸潤性胸腺腫と区別できる？ 胸腔内甲状腺腫の患者さんでは.頸部に甲状腺の腫大を認めることが多く.CTでは腫瘤の上極が頸部の甲状腺とつながっており.密度が不均一で.一部石灰化が認められます。 縦隔肺がんは.縦隔胸膜の片側に発生しやすく.形も不規則で.縦隔と密接な関係があるものの.肺から発生するがんである。
腫瘍のタイピングと病期分類
胸腺腫の組織学的病期分類は1999年にWHOが制定し.現在に至る A型胸腺腫：髄質細胞性胸腺腫または紡錘細胞性胸腺腫.B1型胸腺腫：リンパ球豊富胸腺腫.B2型胸腺腫：皮質胸腺腫.B3型胸腺腫：上皮性プラスチックまたは異型または高分化胸腺がん.AB型胸腺腫：混合胸腺腫およびC型胸腺がんが使用されています。
胸腺腫の病期分類は.1999年にWHOが策定し.2004年に改訂された胸腺腫の正岡病期分類が主流となっています。 Haniuda分類では.腫瘍と周囲の構造物との関係に着目しています（表1）。
治療方法
I. 外科的切除
外科的切除は.特にI期.II期およびほとんどのIII期の胸腺腫に対して選択される治療法であり.死亡率は0.7～4.9%.平均で2.5%である。
胸腺腫の外科的切除率は高く.近藤らは胸腺腫のステージI.II.III.IVの1098例に対してそれぞれ100%.100%.85%.42%の切除率を報告しています。 Regnardらは.完全切除した胸腺腫307例の10年生存率は80％.78％.75％.42％.15年生存率はそれぞれ78％.73％.30％.8％と報告し.他の種類の悪性腫瘍と比較して良好な結果であったとした。
完全切除と比較して.III期およびIV期の胸腺腫の5年生存率は.完全切除で93％.亜全切除で64％.術中手術で36％に減少した。
胸腺腫を切除した患者さんには.低侵襲手術であるVATS（videoassistedthoracicsurgery）が広く行われるようになりました。 低侵襲手術の利点は.外傷が少ない.術中出血が少ない.術後疼痛が少ない.回復が早いなどであり.基本的には開腹手術である。
両側胸部VATSは.対側の胸腺と脂肪組織を同時に摘出するのに有効です。 両胸部アプローチのほか.頸部-剣状突起下-胸部鏡下拡大胸腺切除術もあり.複雑ではあるが.完全切除率は向上している。
手術用ロボット「ダ・ヴィンチ」の操作システムは.外科医に高精細な拡大三次元画像を提供し.低侵襲な手術が可能です。 Dongらは31例.平均手術時間62分.平均術中出血量54ml.術後入院日数5～19日を報告し.いずれも優れた臨床結果で無事退院している。 この方法は.ロボット操作システムが高価で.学習期間が長いため.普及が難しいというデメリットがあります。
胸骨正中切開による胸腺腫切除＋拡大縦隔脂肪除去は.特にIII期.1V期の腫瘍やMGのような腫瘍随伴症候群の患者に対して.胸腺腫の標準術式であると主流の学者によって考えられています。 Arvindら [2°]は.上大静脈または頭静脈の修復または置換後に.機械換気.グラフト血栓症.腎不全のリスクが高いことを報告したが.すべての患者が18-24ヵ月の追跡調査で生存していた。
腫瘍の再発に対する外科的治療。 胸腺腫の再発は病期に関係なく完全切除後に起こりうるもので.I.II.III.IV期でそれぞれ0.9%.4.1%.28.4%.34.3%である。 再発までの平均期間は.I期の腫瘍で約10年.II.III.IV期で約3年.全体で約5年とされ.矢野らは術後の再発期間を11.6～109.6カ月.平均36.4カ月と報告しています。 再発部位は縦隔が81％.遠隔転移は胸膜.肺.肝臓.骨が9％.両方が11％であった。再発患者の50〜67％は依然として手術の機会があり.特に局所再発では再手術が好まれ.完全切除率は45〜71％.平均62％と.個々の症例によって異なっている。
再手術による完全切除後の予後は良好で.5年生存率は再発のない患者と同程度.10年生存率は53％-72％と.完全切除のない患者より有意に長い（90.9％ vs 44.7％）。
放射線治療・化学療法
以前は.胸腺腫は放射線治療に感受性があり.患者に利益をもたらすと考える学者がほとんどであった。 I期の胸腺腫には放射線治療は必要ないとのコンセンサスがある。 592例のメタアナリシスでは.II期腫瘍の完全切除に対して術後放射線治療は治療効果がないと結論づけられ.内海らは324例のI期およびII期の胸腺腫に対して術後放射線治療は推奨されないと報告している。 しかし.Mornexらは.II期の胸腺腫に対する術後放射線治療により.再発率が30％から5％に低下したと報告している。
米国National Cancer Networkのガイドラインでは.II期以上の患者には術後放射線治療が推奨されており.完全切除の患者には50-60Gyの線量が推奨されている。不完全切除の患者に対する術後放射線治療は.生存期間を延長することが臨床的に証明されており.広く受け入れられている必要な補助的治療である。 ステージIIIおよびIVaの胸腺腫に対する術前放射線療法は.腫瘍を小さくし.手術の機会をもたらすことができます。
術前導入化学療法は.外科的切除率を向上させることができます。生存期間の中央値は5年以上であった。 HI期.IV期.進行性の胸腺腫に対しては.現在白金製剤を中心とした併用化学療法が有効で.CAPやEP（エトポシド＋cis-K）などのレジメンが一般的に使用されています。 CAPレジメンの有効率は50％.生存期間中央値は11.8カ月.EPレジメンの有効率は56％.生存期間中央値は4.3年.AD0Cレジメンの有効率は90％.生存期間中央値は15カ月.PC（paclitaxel + carboplatin）レジメンは35％との報告がされています。 胸腺腫の化学療法に対する相対的な感受性は大きく異なり.大規模な前向き無作為化臨床試験がほとんどないため.最適な化学療法レジメンの発見が急務となっています。
シグナル伝達経路と標的治療
胸腺腫上皮性腫瘍のシグナル伝達経路と標的薬研究は近年のホットトピックであり.関連遺伝子には上皮成長因子受容体（EGFR）.Kit.血管内皮成長因子（VEGF）.Kras.ヒト上皮成長因子受容体（HER-2）などがあります。 EGFR (HER1,ErbB1) は.ヒトの第7染色体 (7p11.2) 上に位置し.様々な組織や臓器に広く分布するチロシンキナーゼ受容体 (RTK) の一種である。 EGFR遺伝子の活性化は.細胞増殖を促進し.細胞の運動性や接着に影響を与え.腫瘍と密接に関連しています。
胸腺腫227例と胸腺癌41例を対象とした研究では.EGFR免疫組織化学陽性率は胸腺腫で平均70％.胸腺癌で53％であり.さらにGirard.Suzuki.IonescuらはEGFR発現または増幅の強さが腫瘍のグレードと相関し.腫瘍分化度の確認に利用可能であることを示しています。
胸腺腫のEGFR変異の大規模な症例はほとんど報告されておらず.ある研究では胸腺腫158例で3つの変異が見つかったのみで.高い遺伝子発現との関連は認められなかった。 EGFR阻害剤ゲフィチニブを投与した胸腺腫患者26名の臨床試験では.部分寛解1例.安定例15例.完全寛解0例という結果が得られました。
TK活性を有する膜貫通型成長因子であるKitは.消化管間葉系腫瘍に高発現しており.Kit阻害剤のイマチニブやスニチニブが有効であるとされています。 ある研究では.胸腺腫291例の平均免疫組織化学的陽性率は2％.胸腺癌97例の陽性率は79％と高率であり.両者には有意差が認められた。 Kitの変異率調査の結果は.70個の胸腺腫の変異率がわずか7％という落胆するものであった。 ある研究では.イマチニブで治療したB3型の胸腺腫7例で.安定型2例.進行型5例であった。
結論として.胸腺腫の患者さんは.積極的かつ合理的な治療の組み合わせにより.依然として良好な治療が可能であると言えます。 については.今後の基礎・臨床研究において.さらに注意を払う必要がある。
(1) 手術ができない患者さんに対して.手術前に導入放射線治療を実施すること。
(2) 腫瘍を切除し.縦隔領域の脂肪組織を除去する低侵襲手術の改良と普及を継続すること。
(3) 胸腺腫の腫瘍随伴症候群の分子機構を解明すること。
(4) 腫瘍の病期ごとに最も合理的な治療モデルを模索すること。
(5) 胸腺腫の発生メカニズムを遺伝学的に解明し.シグナル伝達経路を特定し.適切な標的治療薬を開発すること。