腹腔鏡手術の技術と手術機器の絶え間ない改良により.婦人科領域における腹腔鏡手術はここ10年ほどの間に革命的な変化を遂げました。 手術外傷が少なく.骨盤内臓器や組織構造の観察.後腹膜空間の明瞭さ.組織の精密分離.出血が少なく.手術後の回復が早いという長所があります。 近年.骨盤臓器脱や尿失禁の手術も腹腔鏡で行われるようになり.より満足のいく結果が得られています。 しかし.これらの手術は難しく.腹腔鏡下の骨盤底の解剖学的構造を熟知し.腹腔鏡下深部組織剥離と縫合に熟練した術者が必要である。 ここでは.腹腔鏡下骨盤再建手術の各手法とその成績について概説する。
(i) 骨盤底臓器脱の概要。
骨盤臓器脱（POP）.ストレス性尿失禁（SUI）などの骨盤底機能障害に大別される。 骨盤臓器脱（POP）には.生殖器の脱出のほか.膀胱の膨隆.直腸の膨隆.直腸ヘルニアが含まれます。 生殖器脱出には.子宮脱出と膣壁前方および後方脱出が含まれる。 子宮脱は.子宮が膣に沿った正常な位置から下降し.外頸部が坐骨の高さより下に達するか.あるいは子宮が膣口の外に完全に脱出した場合に起こり.しばしば膣前壁および膣後壁の脱出を伴います。 中国での疫学調査によると.既婚女性における子宮脱の発生率は0.04～0.14％.51～60歳の女性では0.33％.60歳以上の女性では0.71％とされています。 ある研究では.子宮脱の年齢層では.50～59歳が12.5％.60歳以上が76.7％という結果が出ています。 国際コンチネンス学会（ICS）では.SUIを「起立筋の収縮がない状態で膀胱内圧が最大尿道内圧を上回り.不随意に尿が漏れる状態で.社会活動や衛生に悪影響を及ぼす」と定義しています。 海外の大規模なサンプルを対象とした疫学調査では.女性の12.5％がSUIに悩んでおり.60歳以上の高齢女性におけるSUIの有病率は26.7％と高いことが分かっています。 中国では.福建省と武漢の大規模サンプルを対象とした疫学調査により.SUIの発生率はそれぞれ9.1～16.3%.18.5%で.女性の年齢とともに増加し.高齢女性のSUI発生率は29%と高いことが分かっています。
(ii) 従来の骨盤再建手術の方法と成績
骨盤の再建手術には.骨盤のさまざまな部分の構造的な欠陥に対処するために.さまざまな種類があります。 従来のストレス性尿失禁の手術には.解離性MMK法（マーシャル・マルケッティ・クランツ法）.膀胱頸部懸垂術（バーチ法）.骨盤底臓器脱に対する再建手術として.経膣マン法.前・後膣壁修復術.腟上部を仙棘靭帯.直腸尾筋膜または子嚢靭帯に吊るした各種経膣法.があります。 リガメントを使用しています。 また.仙骨子宮切開は剥離により行われますが.膣閉鎖は術後に通常の性生活を維持できなくなるため.ほとんど行われません。
1999年にBensonらは.重度の骨盤臓器脱を矯正するための経膣手術と帝王切開手術の結果を比較する無作為化前向き研究を行い.帝王切開手術の58％が非常に成功したのに対し.経膣手術群では29％.再手術率は経膣手術群16％.大腿骨グループ33％であることが判明した。 しかし.帝王切開手術には.主に大きな腹部切開.術中の腸管障害.長い回復時間.高い術後罹患率などの問題点があります。
腹腔鏡手術は侵襲が少なく.術後の痛みも少ないため.術後の入院期間が短く.回復が早いのが特徴です。 腹腔鏡手術に熟練した外科医であれば.腹腔鏡手術の成功率は経膣手術のそれを上回り.帝王切開と同じ結果を達成することができます。 しかし.腹腔鏡下骨盤底再建手術は比較的難しく.術者はスコープ下の骨盤底の解剖学的構造を熟知し.腹腔鏡下深部組織分離と縫合に習熟する必要があります。
(iii) 腹腔鏡下骨盤底再建術の手技と治療成績
1.腹腔鏡下膀胱頸部懸垂術（Burch法）
Burch法では.膣前壁や膀胱頚部をクーパー靭帯に吊り下げて元の高さに引き上げ.膀胱と後尿道との角度を小さくする方法です。 主な目的は.I型およびII型ストレス性尿失禁の治療です。 III型ストレス性尿失禁（尿道括約筋の欠損を伴う場合）には適しません。
手術は静脈内全身麻酔で頭部を低く.腕を高くした体位（Trendelengerの体位）で行い.術前に18ゲージのフォーリーバルーン尿道カテーテルをルーチンに留置する。 腹腔鏡アクセスは4本設計した。 膀胱底部上縁2cmで腹膜切開を行い.片側の臍動脈から反対側の臍動脈まで前腹膜層を切断して膀胱前腔を十分に開放し.膀胱の露出が困難な患者には200～300mlの液体を充填することが望ましいとされます。 その後.恥骨と両側のクーパー靭帯を膀胱頸部に露出させ.Retziusスペースを開くために.恥骨後腔を下方に継続する。 膀胱は非侵襲的な牽引フックで内側に押し戻し.膣壁組織は反対側の把持鉗子で把持し.膀胱を膣から完全に分離して***管前壁を露出させます。 この時.膣内に指を挿入し.バルーン尿道を通して尿道と静脈の接続部を確認し.まずクーパー靭帯を2/0の非吸収性針縫合糸で縫合し.クーパー靭帯をできるだけ多く通過させて張力に対する抵抗を高め.その長手軸方向に抜糸を行う。 左手中指を膣内に入れ.膀胱を避けて膣前壁の尿道・膀胱接合部と縫合糸挿入部を露出させ.膣粘膜を貫通させないようにする。 抜糸後に締め付け.結び目を作る。 結び目は.尿道と膀胱の接合部が鋭角にならないように.できるだけきつく結ぶ。 最初の縫合は尿道膀胱接合部の1cm外側で行い.その後順番に2番目の縫合で腹膜を約1cmの間隔で吸収糸で吊るす。 術後に膀胱鏡検査を行い.尿道が開通しているか.誤って膀胱や尿道を縫合していないかを観察する必要がある。Burch吊り上げ後に膀胱の腹膜反射をルーチンに縫合・閉鎖する必要はない。 骨盤内では通常.術後ドレナージは必要ありません。 術後の血腫形成を防ぐために.Retzius intervalにドレーンを入れることもあります。
バーチ手術は.膀胱頸部と尿道の位置を上げ.膀胱後角を狭め.膀胱頸部の抵抗を大きくし.腹圧が高まったときの膀胱頸部のコントロールを高め.尿の溢流を改善する手術である。 近年.腹腔鏡技術の発達により.腹腔鏡下クーパー靭帯懸垂術は外傷が少なく回復が早いという利点があり.効率率も95%に達することができます。 Carey MPによるopenとlaparoscopicのburch手術の無作為化比較試験では.術後6ヶ月.24ヶ月.3-5年のフォローアップで患者満足度に差はなかったが.手術時間は腹腔鏡群の方が長かった（腹腔鏡群87分.open群42分）。 Moehrerら（2003）はopen群85％〜100％.腹腔鏡群85％〜96％の総合的な成功率を示した。 ウロダイナミクス所見では.腹腔鏡群の方が開腹群より低いパワーを示したが.統計的な差はなかった。 当院では.Burch手術の61例を6ヶ月～28ヶ月間フォローアップし.開腹と腹腔鏡の比較で同様の結果を得た（治癒率91％.88％）。 腹腔鏡下Burch手術は.外傷が少なく.術後の罹患率が低く.回復が早いという利点があります。 合併症の発生率は6.3％から23.8％と.大きく異なることが報告されています。 主な合併症は.膀胱損傷.過活動膀胱.骨盤内血腫.術後共同感染症.排尿障害や尿閉.術後合併症などです。
2.腹腔鏡下側方傍膣部修復術
腹腔鏡下外側傍腟修復術は.腟の外壁の欠損を修復するために用いられる。 膣外側の壁から骨盤外側の筋膜の剥離（恥骨の高さから坐骨棘の高さまで）をまず調べ.次にRetzius gapで骨盤外側の壁を剥離して骨盤筋膜腱弓（白線）を露出させて.膣外側の欠損範囲を決定する。 傍腟側欠損を修復するために.0/2非吸収性縫合糸で内側孔と傍腟筋膜を閉じるように縫合し.まず坐骨棘から恥骨結合に向かって.腟粘膜を通さず.1針1～2cm間隔で.片側3～5針で完全に傍腟欠損を修復する。 縫合終了時に膀胱鏡検査を行い.膀胱や尿道の損傷.縫合部の損傷を把握すること。
骨盤筋膜腱弓を露出させるためにレツィウスギャップの骨盤外壁を分離・露出させる際.閉鎖部の血管からの傷害出血.膀胱損傷.尿道損傷.直腸損傷.術後のレツィウスギャップ血腫や膿瘍の危険性があります。 縫合がきつすぎたり.縫合が膀胱や尿道を通過すると.術後の排尿障害や膀胱膣瘻の原因となることがあります。
3.腹腔鏡下での子宮仙骨靭帯の縮小・固定術
子宮仙骨靭帯短縮固定術は.骨盤底の支持構造の完全性を保ち.患者の子宮を温存できるという利点があり.近年.ほとんどの患者に受け入れられている。 腹腔鏡で行うため.侵襲や痛みが少なく.回復も早いのが特徴です。
その後.尿管を開放し.仙骨靭帯を押し退けることで.仙骨靭帯の縫合時に尿管を傷めないようにします。 その後.子宮仙骨靭帯を短縮する。 折りたたんで短くした子宮仙骨靭帯を子宮頸部の膣部の高さで縫合し.子宮頸部を両側の仙骨靭帯に固定し.縫合部を結紮する。 子宮仙骨靭帯短縮固定完了後.両側の子宮仙骨靭帯を断続的に縫合.締め付け.結紮し.子宮直腸窩を閉鎖します。 子宮仙靱帯縫合後に尿管がねじれた場合は.仙靱帯より内側の骨盤側腹膜を開き.尿管を解放して押し流し.自然な経過になるようにします。
腹腔鏡下子宮仙骨靭帯短縮固定術の成功の鍵は.仙骨靭帯の欠損や弱化の有無.慢性咳嗽の有無が治癒率に影響するため.適応の選択にあります。 Maher CFは.12ヶ月のフォローアップで21%の患者に症状の再発が見られたと報告している。 一方.Hannah Gは20.3ヶ月のフォローアップで5.3%の再発率を報告した。
4.腹腔鏡下子宮仙骨靭帯・膣口吊り上げ術
子宮仙骨靱帯-膣丸型の吊り上げは.帝王切開.経膣.腹腔鏡手術で行うことができます。 尿管と子宮仙骨靭帯の位置は.経膣手術では触診でしか判断できないが.腹腔鏡手術では一目瞭然である。 まず恥骨頚部筋膜と直腸膣筋膜を遊離させ.子宮仙骨靭帯と直腸膣中隔を坐骨棘上1cmで両側から0ゲージ非吸収性縫合糸で縫合し.膣腔に固定する。
Mckinneyは.子宮仙骨靭帯-膣口懸垂の70例における治癒率97％を報告した。 Ostrzenskiは.経カテーテル的子宮仙骨靭帯-膣口懸垂術16例と腹腔鏡的子宮仙骨靭帯-膣口懸垂術11例の臨床転帰を分析した。 経膣手術群の平均手術時間は222分で.36ヶ月後の治癒率は69％であったのに対し.腹腔鏡手術の平均手術時間は200分で.42ヶ月後の治癒率は91％であった。 腹腔鏡下子宮仙骨靭帯・膣口懸垂術を受けた133例のデータをまとめたLin LLによると.追跡期間は2.0～7.3年で.治癒率は87.2%.再発率は12.8%.全合併率は2.25%であった。
5.腹腔鏡下仙骨前方固定術
仙骨前方結腸切除の重要な解剖学的ランドマークは.仙骨岬.前縦靭帯.L4からL5レベルの大動脈分岐部.右前仙骨腔の右総腸骨血管および左S状結腸である。 通常の3回の穿刺に加え.さらに5mmの穿刺トロカールを右側腹直筋の縁に臍に平行に設置する。 まず腟フォルニクス周囲の腹膜を剥離して腟後壁の3～4cmを露出させ.3cm×10cmまたは3.5cm×12cmの「T」または「Y」ポリプロピレンパッチ（ポリプロピレンメッシュ）を非吸収性の0番糸で縫合する。 ポリプロピレンメッシュを膣後壁に縫合し（3～6針）.もう一方の端を仙骨前突部および前縦靭帯に縫合する。 膣を過度に引き伸ばすことなく.解剖学的な位置を回復させることができます。 固定後.パッチを右側の直腸腔に装着し.術後のパッチの浸食を防ぐために後腹膜を閉鎖する。 この手術部位の周囲にある重要な血管や尿管には.特に注意を払う必要があります。
Nezhatらの報告によると.腹腔鏡下仙骨前方膣固定術の平均手術時間は170分（105-320分）.平均術中出血量は226ml（50-800ml）で.仙骨前方血管からの出血により帝王切開に移行した症例が1例あったという。 Paraiso MFによるcontrolled cohort studyでは.腹腔鏡下と開腹による仙骨前膣固定術で合併症や再手術率に有意差はなく.腹腔鏡群の方が手術時間は長いが出血が少なく.入院期間も短かった。
(iv) 腹腔鏡下骨盤底修復術の展望
腹腔鏡手術は103年の歴史があり.手術器具の改良.手術技術の向上と成熟により.現在.腹腔鏡検査・手術は.従来の帝王切開に代わって最も広く用いられ.最も有効で最も有望な「低侵襲性婦人科手術」になっています。 腹腔鏡手術の最も顕著な利点は.切開創が小さい.腹腔内の障害が少ない.術後疼痛が少ない.術中出血が少ない.入院期間が短い.回復が早い.神経系.消化器系.免疫系への影響が少ない.などである。 腹腔鏡検査では.骨盤の解剖学的構造.特に仙骨前腔や恥骨後腔などの骨盤深部の構造をより明確に判断することができます。 腹腔内圧を高めることで.術中の出血を抑えることができます。 腹腔鏡手術に熟練した外科医であれば.腹腔鏡手術の成功率は経膣手術のそれを上回り.帝王切開手術と同じ結果を達成することができます。 しかし.腹腔鏡下骨盤底再建術には.骨盤底組織の深部剥離が必要であったり.腹腔鏡手術による難しい腔内縫合が必要であるなどのデメリットが残されています。 そのため.腹腔鏡手術の技術はより難しく.より急な学習曲線とより長い手術時間を必要とします。 手術時間が長くなるため.それに応じて費用も高くなります。
腹腔鏡下で行われるすべての種類の骨盤底再建手術やストレス性尿失禁の処置は.基本的に帝王切開で行われるものと同様である。 骨盤底再建手術と腹腔鏡手術に熟練した外科医にとって.腹腔鏡下骨盤底再建術は正常な解剖学的構造をよりよく再建し.臨床症状を改善し.正常な性生活と腸・尿路機能を回復・維持することができます。 腹腔鏡下骨盤底修復術の評価に関する現在の文献はほとんどがレトロスペクティブであり，術後治癒率の評価にも統一性がない． 腹腔鏡下骨盤底再建術の臨床成績をより客観的に評価するために，その安全性と有効性に関する大規模な前向き無作為化対照試験が必要である．