骨盤底再建手術における腹腔鏡の使用は.客観的に評価されるべきである
腹腔鏡下手術は.婦人科の良性腫瘍.子宮外妊娠.子宮内膜症.初期の悪性腫瘍の外科治療に広く用いられている。 近年.骨盤臓器脱や尿失禁の手術治療に腹腔鏡が用いられ.一定の臨床効果が得られています。 骨盤底部疾患の外科治療における腹腔鏡の価値をより客観的に評価するために.国内外で一般的に行われている腹腔鏡下骨盤再建手術の方法と臨床成績について簡単に紹介します。
1.腹腔鏡下膀胱頸部懸垂術（Burch法）
ストレス性尿失禁は一般的な婦人科疾患であり.中等症から重症の患者さんでは外科的治療が行われることがほとんどです。 最もよく使われた手術法のひとつが.1960年代にストレス性失禁の治療として行われた膀胱頸部懸垂術（Burch法）で.前膣壁または膀胱頸部の両側の組織をクーパー靭帯から吊り下げることにより.膀胱頸部を高くして膀胱と後尿道角の間の角度を小さくする方法です。 Schuessler博士が初めて腹腔鏡下でクーパー靭帯吊り上げ術を行い.良好な結果を得た。 腹腔鏡下Burch術は.開腹せず.術後疼痛が少なく.膀胱機能の回復が早く.尿道カテーテル留置日数が少なく.治癒率が開腹Burchと同程度であるので広く使用されてきた。 しかし.近年.緊張を伴わない中尿道吊りバンド法（TVT）や経結膜中尿道吊りバンド法が臨床に応用され.その手術の容易さ.さらに少ない合併症.即時および長期成績の良好さから.泌尿器科医や婦人科医に広く受け入れられています。 その結果.バーチの手順が置き換わるという流れがあります。 一部の学者は.72人のストレス性尿失禁の女性患者を観察し.TVTで治療した36人と腹腔鏡下Burch法で治療した36人.術後の平均追跡期間は20.6±8カ月で.ストレス性尿失禁の再発率はTVT群で3.2%.腹腔鏡下群で18.8%であったという。 これは.腹腔鏡下Burch術の再発率が高いことを示しています。 したがって.腹腔鏡下Burch手術は.現在.ストレス性尿失禁単独の患者さんの治療には推奨されていませんが.ストレス性尿失禁を合併した他の婦人科疾患に対しては.腹腔鏡下手術をBurchと併用して行うことが推奨されています。
2.腹腔鏡下側方傍膣部修復術
中央の欠損は主に恥骨筋膜の欠損によるもので.臨床的にはパッチング（Mesh）補強で修復可能です。 Shullら[1]は.剖検と手術の際に3種類の膣傍欠損を発見した：(i) 骨盤腱弓が挙筋腱と内果の表面から引き裂かれている.(ii) 骨盤腱弓がまだ骨盤外壁に付着していて恥骨筋膜が弓から分離している.(iii) 骨盤腱弓が一部骨盤壁に付着し.一部恥骨筋膜に付着している。 (iii) 骨盤筋膜腱弓は.一部が骨盤壁に.一部が恥骨筋膜に付着している。 どちらのタイプの欠損も.膣前壁の横方向の支持力が低下し.前壁と側壁の膨らみを生じます。 腹腔鏡下膣外壁修復術は近年導入されたばかりで.主に腹腔鏡下で骨盤外側筋膜と膣外側壁（恥骨レベルから坐骨棘レベルまで）の剥離を調べ.膣外側欠損部の範囲を決定し.Retzius gapで骨盤外側壁を剥離して骨盤筋膜腱弓（白線）を露出.閉鎖孔を0/2非吸収糸で閉鎖する方法である。 縫合は0/2の非吸収性縫合糸で.まず坐骨棘から恥骨結合に向かって.膣粘膜を貫通しないように順次縫合し.1～2cm間隔で.片側3～5針で完全に傍膣欠損部を修復する。 縫合終了時に膀胱鏡検査を行い.膀胱や尿道の損傷.縫合部の損傷を把握します。
腹腔鏡下外側傍腟修復術では.骨盤筋膜腱弓を露出させるためにRetzius gapの骨盤外側壁を分離・露出する際に.閉鎖部の血管の損傷出血.膀胱損傷.尿道損傷.直腸損傷.術後血腫.Retzius gapの膿瘍などが起こりうる可能性があります。 縫合がきつすぎたり.縫合が膀胱や尿道を通過すると.術後の排尿障害や膀胱膣瘻の原因となることがあります。
中国では.Xu Huichengら[2]が腹腔鏡下膣外修復術（LPVR）で治療した74例の前膣壁膨隆の臨床結果を観察し.平均14ヶ月（6～30ヶ月）のフォローアップを行っています。 7例は前膣壁膨隆の再発（POP-QステージI）で.それ以上の外科的治療は行わなかった。 自覚的治癒率は94.6％.客観的治癒率は90.5％であった。 著者らは.LPVRは傍腟欠損を伴う前腟壁膨隆に対して安全かつ有効な治療法であり.外傷も少なく.回復も早いと結論付けている。
関連報告によると.PVRの問題点として.（1）PVR術は骨盤前部の補強に重点を置いているが.骨盤底の力点が変化し.骨盤中部や骨盤後部の脱など他の骨盤底部が脱や機能不全になりやすい.（2）術後の再発率が高く.国内外の学者の間では.傍脊柱修復の長期成績が良くない理由は.もともとすでに弱かったり欠陥のある部分に縫合補強を行うことが困難であるため.という見解が共有されています その理由は.すでに弱っている組織や欠損している組織に縫合補強を施すと長期的な成績の維持が難しく.パッチなどの補強ができれば改善されるからです。 したがって.腹腔鏡下肛門修復術は肛門周囲欠損の治療法の一つではありますが.理想的な手術法ではありません。
3.腹腔鏡下仙骨膣前方固定術
仙骨腟部前方固定術は.主に子宮脱や腟窿脱などの骨盤中部欠損に対して.経腟.経腹.腹腔鏡の3つの手術ルートで行われる治療法です。 腹腔鏡ルートの利点：(i)腹腔鏡下気腹により.骨盤の下の隙間が広がり.手術の視界が開け.骨盤内筋膜の解剖学的異常が露出する.(ii)腹腔鏡により骨盤内筋膜を明確に識別できる.(iii) 経膣.経腹腔ルートと比較して手術創や外傷が小さい.などが挙げられる。
腹腔鏡下仙骨膣前方固定術は.経腹的仙骨膣前方固定術のアプローチと同様である。 手術は.まず膣上部を押し上げ.腹腔鏡下で膣上部の腹膜襞を前方.後方にそれぞれ切開し.直腸膣筋膜と恥骨筋膜上部を露出させることで行われます。 後腹膜外側をS状結腸の右側に沿って仙骨岬まで開き.仙骨前靭帯を露出させる。 パッチは通常トリミングして.下端を膀胱膣筋膜と直腸膣筋膜にそれぞれ縫合し.上端を仙骨2-3に縫合して膣の切れ目を持ち上げて「Y」字状に配置する。 最後に後腹膜外側を縫合し.パッチを埋め込んだ。
手術の効果については.国内の学者であるXu Xue Xianら[3]が.膀胱と直腸の膨らみを伴う膣口脱に対して腹腔鏡下Mesh骨盤内筋膜修復仙骨固定術を適用し.術後6～10ヶ月経過観察で腸と尿の機能が改善.術後6ヶ月で性機能が正常になり.再発例なしと報告しています。 仙骨固定を伴う腹腔鏡下Mesh骨盤内筋膜修復術は.膀胱や直腸の膨張の程度が様々なヴォールト脱の治療に有効であり.低侵襲で安全であると結論付けられた。 また.海外の追跡調査の結果.仙骨固定術は.仙棘靭帯固定術.経腹的仙骨固定術.高位仙骨靭帯膣式穹窿吊りと比較して再発率が低く.性機能.膀胱.直腸機能の回復が最も良い手術で.穹窿脱のゴールドスタンダード手術となっています[4]。
しかし.腹腔鏡下仙骨前方膣固定術は.手術時間が長い.仙骨前部の露出が難しい.腹腔鏡下膣筋膜縫合や仙骨前方縫合が技術的に難しい.さらに.膣腔吊下げ後の膣軸方向の変化が術後の尿失禁を引き起こす可能性があるなどの操作上の問題点もある。 筆者は限られた臨床例を観察したところ，術後の排便前の痙攣性腹痛は排便後に自然消退し，症状は1〜2週間持続し，徐々に軽快した2例を認めた。 S状結腸と直腸に影響を与えるパッチ刺激や蠕動運動があるかどうかは，今後の課題である． 仙骨部前面の問題については.縫合部位が正確であれば.通常.大きな出血を起こすことはありません。 したがって.腹腔鏡下仙骨前膣固定術は.重度の骨盤中部欠損の患者に対して.良好な結果を得るために考慮されることがありますが.手術合併症や患者のQOLに注意を払う必要があります。
4.腹腔鏡下子宮仙骨靭帯短縮術および固定術
腹腔鏡下での子宮仙骨靭帯短縮固定術は.主に仙骨靭帯の欠損や弱化を伴わない子宮脱患者に対して.脱出した子宮を吊り上げるために行われます。 主に子宮脱の患者さんで.子宮や子宮頸部の病変がなく子宮の温存が必要な場合に適応されます。 腹腔鏡下子宮仙骨靭帯短縮固定術は.左右の仙骨靭帯を順次縫合・結紮し.両側を対で結んで短縮することにより.子宮または腟を挙上させるものです。 Liang Zhiqingら[5]は.子宮脱に対して腹腔鏡下で子宮仙骨靭帯短縮術と固定術を32例に行い.全例4～28ヶ月の経過観察後.23例（72％）が治癒.7例（22％.）が有効.2例が再発となった。 海外の文献では.1年後のフォローアップで21%の患者さんに症状の再発が見られたと報告されています。 また.過去2年間の再発率は5.3％という文献もあり.手術の成績は術者の手術経験や手術適応の選択と密接に関係している可能性があることを示しています。
子宮仙骨靭帯短縮固定術は.主に自身の仙骨靭帯に頼って子宮を強化・挙上するため.仙骨靭帯に欠損や弱点のない患者を対象に適応を選択しなければ.術後の経過が悪くなってしまいます。 また.手術は主に仙骨靭帯付近で行われるため.尿管や直腸を傷つけないように注意が必要です。 手術中に尿管を解放し.直腸を一部分離して仙骨靭帯を十分に露出させてから縫合することが推奨されます。
5.腹腔鏡下仙骨靭帯吊り上げ術
現在.中国ではまだ仙棘靭帯吊り上げ術が経膣的に行われていますが.仙棘靭帯は骨盤の後側壁にあり.深いため経膣手術では露出が難しく.主に触診で縫合しており.縫合により坐骨神経や内陰部血管.仙骨神経叢血管を傷める可能性があります。 腹腔鏡下仙骨靭帯固定術は.後腹膜開放法の長所を残しつつ.より低侵襲で痛みが少なく.手術後の回復が早く.患者さんに受け入れられやすいという特徴があります。
腹腔鏡下仙骨靭帯吊り上げ術には.前腹膜と後腹膜の2つの手術アプローチがあります。 前腹膜アプローチは後腹膜腔を切り離すことで仙棘靭帯を露出させ.後腹膜アプローチは前仙骨の両側で後腹膜を開くことで仙棘靭帯を露出させる。 後腹膜ルートに対する前腹膜ルートの利点は.（1）Burchと傍膣部修復を同時に行えること。 (2)尿管から離れた場所で手術を行うため.尿管や血管叢を損傷する可能性が低い。 そのため.現在では前腹膜ルートが最も好ましい選択肢となっています。
膀胱の損傷を避けるため.坐骨棘の後方で.傍腟空間を十分に離す必要があります。 坐骨棘がはっきり確認できたら.分離鉗子で後方と内側に鈍く分離することで.仙骨棘靭帯をはっきり露出させることができます。 非吸収性の縫合糸を選択し.仙棘靭帯と仙棘靭帯頚部付着部を縫合して結び.膣尖を上に持ち上げる [6]（Sacrospinous Ligament cervical attachment）。
この手術は臨床的にあまり行われておらず.複雑な外科手術と骨盤底の解剖学的構造を特定するためのより多くの経験を必要とします。 腹腔鏡の経験が少ない臨床医には.経膣的アプローチで仙骨靭帯吊り上げ術を行うことが推奨されます。
結論として.腹腔鏡手術は.手術器具の絶え間ない改良と手術手技の向上・熟成により.現在.最も広く用いられ.最も有効で最も有望な「低侵襲性婦人科手術」となっています。 骨盤底部手術における腹腔鏡の優れた利点は.骨盤底部の解剖学的構造.特に前仙骨腔.後恥骨腔.骨盤底仙骨靭帯.骨盤筋膜腱弓などの骨盤深部の構造をより明確に判断できることである。 また.腹腔鏡下骨盤底再建術の結果は.経膣手術や開腹手術と同等であることが分かっています。 しかし.腹腔鏡下骨盤底再建術は依然として難しい手術であり.術者はスコープ下の骨盤底の解剖学的構造を熟知し.腹腔鏡下深部組織分離と縫合に習熟する必要がある。 腹腔鏡技術に習熟していない外科医には不向きです。 したがって.骨盤底再建手術の「ゴールドスタンダード手順」がない以上.腹腔鏡下骨盤底再建手術は.手術成績と患者さんのQOLの両方に注意を払いながら.臨床医自身の技術レベルや病状を考慮し.適切な治療法を選択し.科学的かつ慎重に行わなければなりません。