切除可能な大腸がん肝転移の治療法：手術 大腸がん肝転移の治療法としては.やはり外科的切除が最善であり.適応となる患者さんには適切な時期に手術を受けていただくことが必要です。 当初は切除不能であった肝転移も.治療後に切除可能になれば手術を受けるべき患者さんもいます。 外科的切除の適否の基準は進化しているが.大きく分けて.①原発性大腸がん部位が根治的に切除可能であること.②転移巣が肝解剖や病変の範囲から完全切除可能（R0）であり.残肝量30～50％以上で正常肝機能が保てること.③全身状態から切除不能な肝外転移病巣がないことが判断基準であること。 診断時に肝転移を有する大腸がんに対しては.I期であれば原発部位と肝転移の同時切除.II期であれば段階的切除を採用することが可能です。 どちらも一長一短があり.I期の同時切除はリスクが高く.II期の切除は原発巣を切除した後に肝転移が進行し.累積入院期間が著しく長くなり.患者さんの負担が相対的に大きくなる可能性があります。 患者さんの状態や地域の医療事情などを考慮し.臨床医が判断することができます。 根治的な大腸がん後の肝転移に対しては.外科的切除が第一選択であり.通常はネオアジュバント療法が先行して行われます。 切除可能な肝転移の術後再発に対しては.患者さんの全身状態や肝臓の状態が許す限り.二次転移.三次転移.さらには多発性肝転移を切除しても.最初の肝転移切除と比較して手術合併症や死亡率の発生率は高くなく.術後生存率も同じであるとされています。 同様に.肺と腹部からの肝外転移の同時または段階的切除は.患者の全身状態が許せば.完全切除が可能であれば行うべきである。 ネオアジュバント治療とアジュバント治療 診断時に大腸がんに合併した肝転移に対して.原発巣の出血.閉塞.穿孔がない場合はネオアジュバント治療が検討される。 全身化学療法を行う場合は.5-フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム＋オキサリプラチン（FOLFOX）.5-フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム＋イリノテカン（FOLFIRI）.カペシタビン＋オキサリプラチン（CapeOX）などのレジメンが使用されます。 分子標的治療薬も併用可能ですが.その効果についてはまだ議論の余地があります。ベバシズマブは肝臓手術時の出血や術後の創部障害を増加させる可能性があり.手術のタイミングはベバシズマブの最終投与から6～8週間後に選択することが推奨されています。セツキシマブはKRAS遺伝子野生型の患者さんにのみ適しているとされています。 また.肝動脈注入化学療法を併用することも考えられます。 化学療法による肝臓手術への悪影響を軽減するため.ネオアジュバント化学療法は原則6サイクル以内とし.一般的には2～3カ月以内に化学療法を終了し手術を行うことが推奨されます。 大腸がんの根治手術後に肝転移を認めた患者さん.原発巣切除後に化学療法を行わなかった患者さん.肝転移発見の12ヶ月前に化学療法を終了した患者さんには.2～3ヶ月間のネオアジュバント治療（上記と同様の方法）を行うことが可能です。 肝転移の発見前12ヶ月以内に化学療法を受けた患者に対しては.ネオアジュバント化学療法の役割は限定的であり.肝転移の直接切除後に術後補助療法を行うことや.術前に肝動脈注入化学療法を併用することも検討されます。 肝転移を完全に切除した患者さん.特に術前化学療法や術後補助化学療法を受けていない患者さんは.術後補助化学療法を推奨期間6ヶ月間行う必要があり.肝動脈注入化学療法や分子標的治療との併用も検討されることがあります。 ベバシズマブの手術創傷治癒に対する副作用の可能性を考慮すると.術後5週間以降に開始することが推奨されます。 また.セツキシマブはKRAS遺伝子が野生型の患者さんにのみ適応されます。 術前化学療法を終了した患者さんでは.術後補助化学療法の期間を適宜短縮することが可能です。 肝転移を有する切除不能大腸癌の治療 包括的治療の原則 肝転移を有する切除不能大腸癌患者に対しては.全身化学療法.インターベンション療法.分子標的治療.局所治療（ラジオ波焼灼療法.無水アルコール注入療法.放射線治療など）を組み合わせて採用することが望ましい。 ラジオ波焼灼療法は.現在.化学療法が無効となった場合の治療オプションとして.あるいは肝転移の再発に対する術後治療としてのみ使用されています。 全身化学療法.肝動脈注入化学療法.ラジオ波焼灼療法が有効でない場合は.放射線療法を検討するが.ルーチンに推奨することはない。 その他.無水アルコールの腫瘍内注入.凍結療法.漢方薬などがありますが.その効果はそれぞれの治療法に比べて優れているとは言えず.あくまでも総合的な治療の一環として使用され.単独では治療的意義を失う可能性があります。 初診時に切除不能であった肝転移の一部は.全身併用療法後に外科的切除の適応に転換することができ.手術後の5年生存率は初回肝転移切除術とほぼ同等であるとのことです。 また.併用療法は.手術不能な大腸がん肝転移患者の生存期間中央値を大幅に延長し.QOLを改善することができます。 大腸がん診断時に手術不能の肝転移がある患者さんでは.原発巣に出血.閉塞.穿孔がある場合は.まず原発巣を切除し.その後.全身化学療法（または肝動脈注入化学療法の追加）を行い.分子標的治療と併用することが望ましいと考えます。 治療開始後2～3サイクルごとに.肝超音波検査.強調CT.（および）MRIによる評価を実施する。 肝転移が切除可能であることが判明した場合には.外科的な治療を行います。 肝転移が切除不能のままであれば.包括的な治療が継続されます。 原発巣の出血.閉塞.穿孔がなければ.原発巣を切除し.さらに治療（上記）または全身化学療法（または肝動脈注入化学療法の追加）を分子標的治療と併用して2～3ヶ月間行うこともあります。 転移が切除可能になった場合は.外科的治療（I期同時切除または段階的切除）を行います。 肝転移が切除不能なままであれば.適宜.原発巣を切除し.肝転移に対する治療の組み合わせを術後も継続します。 切除可能な肝転移を有する患者さんに対しては.化学療法の強度を上げ.5-フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウム＋イリノテカン＋オキサリプラチン（FOLFOXIRI）のレジメンに分子標的治療を併用することを検討することが推奨されます。 標的薬剤の有効性は期待されているものの.複数の標的薬剤の併用は現在のところ推奨されていません。 大腸がん切除後の肝転移 大腸がん手術後の切除不能な肝転移を有する患者さんには.全身化学療法が行われることがあります。 現在.大腸がんの肝転移に対する第一選択化学療法レジメンには.FOLFOXとFOLFIRIがあり.互いにセカンドラインとして使用することが可能です。 肝転移発症前12カ月以内にFOLFOXによる術後補助化学療法を受けた患者には.FOLFIRIを投与し.分子標的治療または肝動脈注入化学療法を併用することが望ましいです。 過去に5-フルオロウラシル＋フォリン酸カルシウムまたはカペシタビンによる単独療法を受けた患者.過去に化学療法を受けていない患者.または12カ月以上前にFOLFOXによる術後補助化学療法を受けた患者には.FOLFOX.FOLFIRIまたは過去に有効な化学療法レジメンに分子標的治療薬を追加する.または肝動脈注入化学療法と組み合わせて治療してもよい。 治療2～3サイクル毎に肝超音波検査.CTまたは（および）MRIによる評価を行う。 肝転移が切除可能であることが判明した患者さんには.直ちに手術を行い.その後.補助化学療法を行う必要があります。 肝転移が切除不能のままであれば.併用療法を継続する。