血液透析は現在.慢性腎不全の最も有効な治療法の一つであり.長期的な血液透析を成功させるためには.血液への良好なアクセスが不可欠である。 動静脈内瘻は.長期の血液透析治療のために設けられるバスキュラーアクセスで.血液透析患者を維持するための「生命線」ともいえるものです。 2008年3月から2012年12月まで.慢性腎不全患者40名に対して上肢動静脈瘻手術を行い.良好な手術成績が得られました。 1.データおよび方法 1.1一般データ：このグループでは.40歳から75歳までの男性23名.女性17名の計40名が対象となり.平均年齢は52.5歳であった。 そのうち.慢性腎炎が21例.糖尿病性腎症が10例.高血圧性腎症が4例.ネフローゼ症候群が5例であった。 頭静脈-橈骨動脈端部内瘻は34例で32例が成功.2例が失敗.頭静脈-上腕動脈端部内瘻は6例で全て成功した。 手術前に橈骨動脈と尺骨動脈を検査（ALLENテスト）し.さらに血管超音波検査で橈骨動脈.尺骨動脈.掌弓動脈.近位静脈の内径と血流を把握した上で.手術に臨みました。 1.2 手術方法：橈骨動脈-脳静脈瘻群34例.手術成功32例。 初回患者の場合は.伏臥位で上肢を外転させ（中国人は右利きが多いので.初回手術は左手が望ましい）.1％リドカインで局所麻酔し.前腕橈骨側の手首付近を3～5cmほど横切開.フリージングで橈骨動脈と頭静脈を現し.頭静脈の近位端をホブゴブリンブロック後切断.遠位端を結紮.頭静脈近位端を1：1ヘパリン塩水でフラッシュ.または適当な塩水で拡張.切断した頭静脈の近位端はトリミングを実施 静脈を斜めに切断し.橈骨動脈の遠位端と近位端をブロックし.動脈壁を適当な部位で概ね5～6mm切断し.近位パグを短時間解放して動脈流量を把握し.ヘパリン生理食塩水を切断血管の内腔に流し.7または8-0プロレン糸「パラシュート」エンドツーエンド連続縫合を行い.最後の縫合が完了して最初の縫合が解放されます 最終縫合後.まず近位橈骨動脈のパグを緩めて血管を満たし通気して結び.次に頭静脈.屈筋動脈の遠位パグを順に緩め.吻合部に緊張がないこと.血管が歪まず整列していること.触診で震えが良好なことを確認し.十分に止血してから切開部を縫合します。 手術時間は40～100分で.患者さんには重いものを持ったり.手術側の上肢を圧迫しないように指導し.手術後4～6週間以上.血管内瘻孔を透析に使用するのが一般的です。 頭静脈-上腕動脈瘻群は6例で，上肢を伏臥位で1％リドカインの局所麻酔下に，肘横または上腕二頭筋間の体側突起部を3～5cm切開して上腕動脈と頭静脈を遊離して露出した。 術後のいくつかの注意事項は基本的に橈骨動脈-頭静脈端-側静脈瘻手術と同じである。 2，手術時間は60～120分であった． 結果 この40例のグループにおいて.頭静脈-橈骨動脈端側内瘻の34例が手術され.32例が成功.2例が失敗であった。 成功した32例のうち.左上肢単独で動静脈血管内瘻を行ったものが26例.右上肢で動静脈血管内瘻を行ったものが6例であった。 瘻孔側の上肢の腫脹は程度に差があり.腕頭蓋内瘻孔群でより顕著で.上肢の挙上や手の動作で有意に治まった。 吻合部狭窄，上肢のしびれ，上肢の虚血などの合併症はいずれの群でも発生しなかった． 上腕動脈-脳静脈血管瘻群では，術後2日目に心不全の兆候を示した症例が2例あった． 3.考察 透析用バスキュラーアクセスは.一般に.（1）血液循環を確立するための繰り返しが容易.（2）透析終了時に血流を徐々にゼロにできる.（3）頻繁に外科手術をしなくても長期間の機能を維持できる.（4）明らかな合併症がない.（5）感染を予防できる.という基本特性を有していなければなりません。 BersciaとCiminoら[1]は1966年に再使用可能な動静脈瘻を発明し.血液透析を安全かつ容易に行えるようにし.維持血液透析患者にとって好ましい長期の血管アクセスとなっている[2]。 橈骨動脈-毛細血管内瘻の血管吻合には.外側-外側.修正外側-外側.端-端吻合.端-端吻合など様々なタイプがあります。 慢性腎不全の患者さんは.高血圧.糖尿病.高脂血症などの基礎疾患を併せ持つことが多く.そのほとんどが血管の状態が不満足で.頭状血管は小さいか閉塞.橈骨動脈はプラーク形成や内膜・外膜分離が多く見受けられます。 手首の橈骨動脈-脳静脈の血管端側吻合術が最も広く行われています[4]。 何度も手術をして手首の橈骨動脈-脳静脈が使えなくなった方には.上腕動脈-脳静脈の血管端側吻合術を行い.良好な手術成績も得られています。 期待される結果を確実に得るために.いくつかの経験をまとめました。（1）心不全や悪性高血圧などの基礎疾患の術前管理.近位体幹静脈還流を十分に理解し.同側体幹静脈の留置を避ける.（2）手術のタイミングは血液透析翌日が最適.慢性腎不全患者の高カリウム.高クレアチニン.高尿素窒素による心・脳合併症を軽減できる.また (3)手術切開部は血管がよく見え.患者の基本的な日常生活や活動に影響を与えないこと (4)手術中は血管を3～4cm完全に解放し.切断端の外膜は適切に修復して吻合の緊張や歪みがないようにし.静脈の近位枝は腫脹手症候群を防ぐために結紮すべきである (5)吻合の径は.瘻管静脈の血流不全により.瘻管静脈が損傷しないよう適切にする必要がある。 吻合部はそれほど大きくありません。ほとんどの患者さんの内瘻血管は徐々に拡張して一定の状態になり.手術後も比較的安定しています。血管の太い患者さんの中には吻合部が大きく.短期的にはうまくいきますが.長期的には血管瘻の増加や血流過多により高出力心不全になる可能性があります。 いくつかの文献によると.吻合口径が8.0mmを超えるとうっ血性心不全になりやすい[5-6].我々は6mm以内をマスターした；（6）吻合部は斜めポートにトリミングして.血管径の小ささを補うために吻合面積を大きくすべきである；（7）縫合距離とマージンに注意し.縫合の最後のステッチは最初に動脈近位血管を開いて完全充填と排気を可能にするべきである；（8）術後の患者様の 血管内膜の早期成熟を促すため.動静脈内膜手術後は血管内膜の保護と上肢の訓練を行うこと.術後少なくとも4～6週間は血管内膜を透析に使用すること.血液透析終了後は穿刺部位の圧迫が長すぎず強すぎないこと.を患者に注意させる必要がある。 結論として.上肢動静脈血管内瘻は.外傷が少なく.血管状態が良好で簡便であることから.維持血液透析の定番の血管内瘻術である。 橈骨動脈-脳静脈および上腕動脈-脳静脈の血管内側瘻孔は.他の動静脈瘻孔に比べて経済的で.手術が簡単で.顕微鏡を使う器具が少なく.長期成績も良好であり.プライマリケアに適している。