勃起不全の病因は.次のように分けられます。
1.サイコロジカルED
緊張.ストレス.うつ.不安.夫婦間の不和などの心理的要因によって引き起こされる勃起不全を指します。
2.有機ED
(1) 血管性の原因とは.動脈硬化.動脈損傷.動脈狭窄.恥骨動脈シャント.心機能異常など陰茎海綿体動脈の血流低下を招く可能性のある疾患や.陰茎白膜や海綿体洞の平滑筋が減少して静脈還流の閉鎖機構が妨げられ.ペニス静脈漏出が生じるものなどです。
(2) 神経学的原因 中枢神経や末梢神経の病気や損傷により.勃起不全になることがあります。
(3) 手術や外傷：大血管の手術.前立腺がんの根治手術.腹部会陰直腸がんの根治手術や骨盤骨折.腰椎圧迫骨折や脊椎損傷などで.陰茎の勃起に関係する血管や神経が損傷し.勃起不全になることがあります。
(4) 内分泌疾患.慢性疾患.特定の薬剤の長期使用なども勃起不全の原因となります。
(5) 陰茎硬化症.陰茎湾曲変形症.重度の前立腺炎.亀頭炎など陰茎そのものの疾患。
3.ミックスED
心身症と器質的な原因が複合的に作用して起こる勃起不全のことを指します。 また.器質性EDの治療が適時に行われないと.患者の心理的プレッシャーが高まり.性交渉の失敗を恐れるあまり.ED治療が複雑化します。
クリニカルプレゼンテーション
EDの診断には.詳細な病歴.特に性生活歴に加え.身体的な検査が必要である。 EDに関連する神経系.内分泌系.循環器系.生殖器系の欠陥や異常を中心に検査を行っています。
1.一般的な状態
体型.毛髪や皮下脂肪の分布.筋力.第二次性徴.男性乳房の女性化の有無などに注意する必要がある。 これは.コルチゾル症.甲状腺疾患.高プロラクチン症.精巣および他の性腺異常の存在を示唆することに関連します。
2.循環器系
四肢の血圧や脈拍の測定.大腿動脈やN動脈の消失や弱化は.塞栓症や腹部大動脈や腸骨動脈の狭窄の可能性を示唆します。
3.神経系
腰.下肢.会陰.陰茎の痛み.触感.温度感.陰茎や足先の振動感.球海綿体反射（亀頭を刺激すると.肛門内に指を挿入したときに肛門括約筋が収縮すること）等の神経系の変化に注意すること。
4.外陰部
(1) 陰茎の大きさ.形.包皮に異常がないかを確認すること。 陰茎の海綿体を注意深く触ってみて.繊維状の斑点があれば.陰茎の海綿体の硬化を示唆します。 包皮切除.包皮の癒着.包皮の縛りが短すぎる場合.正常な勃起機能に影響を与えることがあります。
(2) 睾丸の大きさ.質感.脊髄空洞症.精巣上体嚢胞.精索静脈瘤の有無。 巨大な括約筋やヘルニアは.通常の性交にも影響を及ぼします。
(3) 肛門指診：前立腺の大きさ.感触.結節の有無.圧痛.肛門括約筋の緊張など。50歳以上のED患者では肛門指診をより重要視する。
審査
1.検体検査
(1) 血液.尿のルーチン.生化学.肝臓・腎臓機能測定 絶食血糖.高・低密度リポ蛋白.肝臓・腎臓機能検査は.糖尿病.脂質代謝異常.慢性肝臓・腎臓病の発見に必要である。
(2)ホルモン値測定をルーチン検査とするかどうかは議論のあるところである。
2.特殊テスト
ごく一部の勃起不全の患者さん（約15％）では.非侵襲的な治療が奏功しないため.勃起不全の正確な原因やメカニズムをさらに理解するために.以下のいくつかの検査が必要な場合があります。
(1) 臨床的に夜間陰茎勃起テスト（NPT）を行い.精神性EDか器質性EDかの鑑別に役立てる。
(2) 陰茎海綿体注射血管作動薬試験（ICI） 陰茎海綿体注射血管作動薬は.心因性.神経因性.ホルモン性および軽度の血管性ED患者.特に神経因性ED患者において陰茎の勃起を誘発することが可能です。
(3) カラー二重機能超音波検査（CDU） この検査は非侵襲的で.外来で行うことができる。
(4) 陰茎海綿体マノメトリー（CM） この方法は.静脈性勃起不全の診断に有効な方法である。
(5) 陰茎海綿体造影法 1981年にWespesらが陰茎海綿体灌流血管造影法を初めて臨床に用い.静脈性 EDの理解を深めるとともに.静脈性 EDの治療の基礎とした。
(6)選択的陰茎動脈造影法陰茎への血液供給の異常を特定し.その特徴を明らかにするための主要な方法として.動脈造影法が残っています。
(7) 勃起不全の神経検査 勃起反応の神経伝達には.自律神経系が重要な役割を担っています。
(8) 海綿体生検 平滑筋数の減少.細胞超微細構造の変化.線維組織の大量増殖など.海綿体平滑筋細胞や海綿体内腔の病理学的変化は.平滑筋細胞や海綿体のコンプライアンスや弾力性を低下させて.動脈充填不足や静脈閉塞をもたらし.勃起不全につながることがあります。 陰茎海綿体生検は.海綿体の機能を直接評価することができ.特定のインポテンツ患者の病因診断に必要である。
診断名
性交時の勃起硬度や勃起持続時間が不十分で.性交を完了できない状態が3ヶ月以上続いていることから診断されます。 病歴.関連する臨床検査.勃起機能評価尺度を取ることで.さらにタイプを区別することができます。
勃起不全を評価するための質問票は国際的に数多く開発されているが.その中で最も権威のあるものは.1997年にRosenらによって考案された15問の質問からなる国際勃起機能指数（IIEF）である。 翌年.Rosenらはさらに5問に簡略化し（IIEF-5）.国際的に広く用いられている。 さらに.O’LearyらのBrief Sexual Function QuestionnaireやWagnerらのQuality of Life Rating Scale for Erectile Dysfunctionも患者の勃起機能を異なる角度から評価することができる。 これらの尺度は.勃起不全とその程度を診断し.治療効果を評価するのに有用である。
治療法
1.心理的治療
勃起不全の患者さんの多くは心理的要因を抱えているため.心理療法が不可欠であり.夫婦ともに心理療法に参加することがベストです。 性的集中トレーニングは.現在.心理的勃起不全の治療法として最も重要であり.ほとんどすべての性的機能不全の治療に適用できる。 その目的は.不安を取り除き.夫婦間のコミュニケーションと交流を高め.言語から非言語コミュニケーションへのスキルを高め.夫婦関係と性的機能を徐々に向上させることである。 勃起不全に対する本法の改善率は.20％～81％です。
2.薬
内服薬は.勃起不全の第一選択薬として最もシンプルで受け入れられやすい治療法です。
(1) 非ホルモン性薬物は.薬物の作用部位により.以下のように大別される。 (1) アドレナリン受容体拮抗薬.ドパミン.5-ヒドロキシトリプタミン受容体拮抗薬など中枢系に作用する内服薬。 末梢に作用する経口薬 PDE5阻害剤（シルデナフィル.タダラフィル.バルデナフィルなど）は.特異的なホスホジエステラーゼ阻害剤で.cGMP分解を阻害してcGMP濃度を高め.平滑筋を弛緩させて陰茎勃起を起こさせる。 このクラスの薬剤は現在.ED治療薬として選択されている薬剤で.総合効率は70％以上とされています。 (3) 外用薬のクリームや軟膏は.勃起不全の治療において最も古い方法ですが.その結果は決定的なものではありません。
(2) ホルモン剤 アンドロゲン補充療法は.主に原発性・続発性性腺機能低下症による ED などの内分泌系勃起不全の治療に用いられます。 ①原発性腺機能低下症の精巣腫瘍.クロイツフェルト・ヤコブ症候群.外傷.手術などの病変により.体内のテストステロン値が低下し. FSH.LH 値が上昇しますが.こうした患者には外因性テストステロン補充療法が最も有効であると言われています。 二次性腺機能低下症は.視床下部や下垂体の病変により.ゴナドトロピンが不足し.性腺の停滞が起こり.テストステロン.FSH.LHの値が低くなります。 ゴナドトロピンまたはゴナドトロピン放出ホルモンを補充すると.性欲が高まり.勃起機能が改善されることがあります。
3.真空収縮装置(VCD)
VCD（Vacuum Constriction Device）は.勃起不全の原因を問わず使用することができ.EDの第二選択治療法として用いられています。 しかし.勃起時の血行動態は.海綿体や平滑筋の積極的な弛緩がない点で.通常の勃起時の血行動態とは異なっている。 動物実験では.VCDによって動脈血流は増加しないが.静脈還流は著しく減少し.海綿体や陰茎皮膚への血液充填が陰茎肥大につながることが示されている。
4.海綿体内注射療法（ICI)
陰茎海綿体内注射は.陰茎の勃起を達成する目的で.血管拡張薬を陰茎海綿体に注射し.海綿体に血液を充満させるものです。 現在.勃起不全を治療するための海綿体注射薬として.ケシ基.フェントラミン.プロスタグランジンE1などがよく使われていますが.この方法は有効で即効性があるのが特徴です。 経口薬の普及に伴い.この方法は侵襲的な手術であり.痛み.出血.陰茎勃起異常.陰茎線維化を引き起こすなどの副作用があるため.臨床の場ではあまり使われなくなってきています。
5.外科的治療
新薬の登場や勃起不全の病態解明が進み.手術による治療は徐々に減少していますが.それでも勃起不全の患者さんの中には手術で解決しなければならない方がおり.大抵は他の様々な治療がうまくいかなかった方です。 外科的治療としては.人工関節置換術.血行再建術.静脈結紮術などがあります。