直腸の上端はS状結腸の上.第3仙椎の面内にあり.下端は歯状線で肛門管につながり.その長さは約12～15cm.外科的肛門管は歯状線から肛門縁までの長さが約1.5～2cm.中・下部直腸癌は直腸の中・下部2/3にある癌性腫瘍を指します。 通常は臨床検査（直腸診）で判断し.肛門縁から10cm以内なら下部・中部直腸がん.10cm以上なら上部直腸がんに分類されます。手術方法と切除範囲は.肛門温存手術と非肛門温存手術に分けられる。 肛門温存手術には主に前方切除（Dixon手術）.局所切除（経肛門.経腹.経仙骨・尾骨など）.ドラッグアウト切除（Bacon手術）.非肛門温存手術には主に経腹的会陰的直腸切除（Miles手術）.Hartmann手術があります。 経腹的会陰的直腸切除術（Miles手術）と前方切除術（Dixon手術）を例にとり.手術のポイントや切除範囲を説明する。 I. 経腹的会陰式直腸切除術（Miles手術）は.低位直腸癌に適しており.手術中に直腸を十分に遊離させた後でも.腫瘍の遠位にある正常腸管を3cm程度確実に切除できない.または腫瘍が肛門輪などの周辺組織へ浸潤している.骨盤狭窄.患者の肥満などの理由で骨盤内低位吻合術が困難である.などがあげられる。 1.切り捨てられた位置 タオルを消毒し.カテーテルを挿入し.肛門を縫合して閉じます。 2.下腹部.臍の右側あたりを中切開します。 3.腹腔内を観察し.まず上腹部.特に肝臓に注意を払い.必要に応じて術中超音波検査を行い.肝転移を除外する。次に結腸を確認し.複数の原発巣の有無を把握する。最後に直腸を確認し.原発巣の部位を明確にし.Miles手術にするかどうかを決定する。 4.S状結腸下部を結紮し.抗がん剤5-フルオロウラシルを1000-1500mg腸管内に注入する。 5.腹部大動脈前面の腹膜を開き.上直腸動脈までの腸間膜下動脈隣接リンパ系脂肪組織を遊離して除去.S状動脈第二枝を結紮・切断.または腸間膜下動脈根部を結紮・切断する。 6.S状結腸を持ち上げ.その左後腹膜を切開し.S状結腸間膜を後腹壁から遊離させる。 次に.左総腸骨動脈と静脈の手前の脂肪組織をはがします。 S状結腸の右後腹膜を剥離し.右尿管の外側まで切り離し.脂肪リンパ組織を除去する。 両側の尿管とその周辺組織を遊離させて傷つけないように注意し.その経過を記録しておく必要がある。 7.TMEの原則に従い.下腹神経.前仙骨神経叢.骨盤神経叢を傷つけず.直腸固有筋膜と骨盤壁筋膜の間隙で直腸を遊離させる。 まず後方と側方を尾骨の先端と両側の挙筋の平面まで切り離し.次に直腸を前方から前立腺の先端の平面まで切り離す。 8.男性は膀胱.精管.精嚢.前立腺の後壁に沿って.女性は膣の後壁に近いところで分離する。 直腸前壁の穿孔を避けるため.直腸から離す。 尿管に傷をつけないように注意してください。 9.電気ナイフで両側の靭帯を切り.直腸を骨盤壁付近の下方に解放して.両骨盤壁の脂肪リンパ組織を除去します。 10.S状結腸を無菌的に切断し.左下腹部の適切な位置に腹壁ストーマを作成し.S状結腸を側腹壁に適切に縫合し.内ヘルニアにならないようにすること。 11.腹部探査でMiles処置が可能と判断された時点で.会陰部グループは手術を開始することができます。 肛門は二重財布糸縫合で閉じる。 肛門周囲を皮膚縫合切開し.大腸肛門窩の脂肪組織をより広範囲に除去する必要があります。 12.尾骨の手前で尾骨靭帯を切断し.骨盤壁付近で挙筋を左右に分離・切断する。 肛門管を前方に引き.上唇挙筋を横方向に切開し.直腸後方の仙骨前腔に入り.上唇挙筋を切断して両側を広げ.遊離・切断したS状結腸と直腸を仙骨前部から引き出して直腸前壁の剥離を容易にします。 13.外肛門括約筋の深部前方交差線維を切断し.人差し指と中指を前立腺後面（膣後壁）と直腸の間の骨盤内に入れる。 直腸は.直腸前面に付着している筋肉を切断して切除します。 直腸前壁を剥離する際には，尿道や膣後壁の損傷を防ぎ，直腸前壁を貫通して傷口を汚染しないように注意する必要がある。 14.直腸切除後.腹部より多量の滅菌水または抗がん剤溶液で骨盤腔を数回洗浄し.十分に止血し.腹部縫合で骨盤後腹膜を閉じ.ガーゼと器具を数え.腹部を閉鎖する。 会陰切開を何重にも閉じ.ドレナージを入れるなどしました。 汚染された傷の場合.会陰切開は容易に完全に閉じることができないので.油を塗ったガーゼやヨードホルムガーゼで埋める必要があります。