直腸・肛門管がんは.S状結節から遠い直腸に発生するがんで.消化管の悪性腫瘍の中で最も多く.米国では2番目に多いがんである。 直腸がんは.米国で2番目に多い消化管のがんで.位置が低いため.直腸の触診やS状結腸鏡検査で容易に診断が可能です。 しかし.骨盤腔の奥深くにあり.解剖学的な関係も複雑なため.手術は容易ではなく.手術後の再発率も高い。 下部・中部直腸がんは肛門括約筋に近接しているため.手術が困難です。 肛門とその機能の温存は外科的な課題であり.外科的アプローチに関して最も議論されている疾患の一つである。 米国での発症率は40-45歳で増加し始め.75歳でピークに達します。 中国における直腸癌の発症年齢の中央値は約45歳です。 若年層での発症が増加する傾向にあります。
直腸・肛門管の解剖学的・生理学的な解説。
1.直腸直腸は大腸の末端.結腸の続きで.結腸と似ている。 直腸はS状結腸と下部は肛門管につながっており.長さは約12～15cm。臨床的には上部.中部.下部の3つに分けられ.上部：8cm以上.中部と下部：8cm未満.下部：肛門縁から3～6cm以内.超低切除：肛門管長を切除したときに歯状線上の吻合部から2cm以内とされる。
直腸下部は便が一時的に貯まるポットベリー状に肥大する。 上部1/3は前方と両側が腹膜で覆われ.中部1/3は前方が腹膜で覆われ窪みに反射し.下部l/3は腹膜外で.直腸は腹腔内外で半分に分かれています。 筋層は.外側の縦筋と内側の円筋の2層に分かれています。 円形筋は直腸の下端まで太くなり.内肛門括約筋を形成している。 縦走筋の下端は肛門挙筋と内・外括約筋に繋がっており.括約筋と一緒に括約筋として機能する。 直腸粘膜は腸壁に対して滑らかで.水差し腹部には3本の半月状のひだ-直腸横彎曲-がある。 直腸下部は肛門管とつながっており.粘膜には8～10個の隆起した肛門柱がある。 隣接する2つの肛門柱の基部の間に肛門フラップがあります。 肛門皮弁と肛門柱の間には.肛門洞（またはクリプト）があります。 副鼻腔の開口部は上向きで.根元には肛門腺用の開口部があります。 感染症でダメージを受けやすい。 肛門管と肛門柱の接合部にある肛門乳頭。 直腸と肛門管の接合部には歯状線がある。
肛門管の上部は遊走性上皮.下部は扁平上皮である。 肛門管は.内肛門括約筋と外肛門括約筋に囲まれています。 内肛門括約筋は不随意筋で.実際には直腸下部から伸びた太い輪状の筋肉が肛門管の上2/3を囲んでいる。一方.外肛門括約筋はランダム筋で.直腸縦筋と肛門挙筋線維によって皮下.表面.深部に分けられている。 内括約筋と外括約筋の間の表層溝白線は指で触知でき.肛門管の中程と下1/3の接合部に相当する。 表層筋束は尾骨から始まり.前方で2束に分かれ.肛門管を囲んで会陰に至り.尾骨に付着した部分は尾骨靭帯を形成する。 深部は円形の束になっており.後方で恥骨筋の線維と合流する。 深部外括約筋.恥骨結合.内括約筋.直腸縦隔線維は.肛門管の直腸輪という筋輪を形成しています。 深部外括約筋は.恥骨筋と合流し.恥骨結合に付着して収縮と同時に前方に持ち上げる深上部輪.尾骨に付着して収縮と同時に後方に引っ張る表中部輪.肛門の前部皮下に付着して収縮と同時に下方に引っ張る皮下部輪の3筋輪を形成しています。 肛門括約筋が収縮すると.3つのリングが同時に異なる方向に収縮して引っ張り.肛門括約筋の機能を強化します。 外肛門括約筋が収縮すると.上下のリングが肛門管の後壁を前方に引っ張り.中間のリングが肛門管の前壁を引き戻して.しっかりと閉じられるようになっています。 上部のリングは最も重要で.切断されると失禁する。下部のリングは切断されても失禁しない。
肛門皮弁は直腸周囲の骨盤底を形成する幅広で薄い筋層で.その恥骨筋部分は外肛門管括約筋の後部に合流し.肛門管の括約筋として機能する。
3.直腸と肛門管の周囲にある直腸周囲腔
(1) 骨盤直腸隙.直腸の左右に1つずつあり.肛門裂の上.骨盤腹膜の下にある。
(2) 直腸後裂：直腸と仙骨の間.肛門裂の上でもあり.両側の骨盤直腸裂とつながっていることがある。
肛門皮弁の下には
(1)坐骨肛門管裂（坐骨直腸裂ともいう）.肛門管の左右.肛門裂の下.坐骨肛門管の横隔の上に.それぞれ1つずつあり.後肛門管（ここでは深後肛門管裂ともいう）を介して互いに連絡し合っています。
(2) 坐骨肛門管の横隔と肛門周囲皮膚の間にある肛門周囲裂.左右も肛門管を介して後方に連絡する（ここでは表在後肛門管裂ともいう）。
4.直腸肛門管の動脈は.上直腸動脈.下直腸動脈.肛門管動脈.中仙骨動脈からなります。 上直腸動脈は最も重要で.下腸間膜動脈に由来し.上直腸の背面で2つの枝に分かれ.直腸の両側を走り.筋層を貫通して歯状線上の粘膜下層に達し.内痔核の主要供給血管であり.その枝はそれぞれ左.右前.右後ろに位置しています。 この3つの部位は.以前から痔の好発部位として知られていました。 内腸骨動脈から両側に分岐する下直腸動脈は下部直腸の主動脈で.歯状線の上下に上直腸動脈と吻合している。 肛門管動脈は肛門管に供給する内陰部動脈に由来し.上・下直腸動脈と吻合している。 中仙骨動脈は大動脈からの小枝で.仙骨の前面を走っており.重要視されていない。
5.直腸肛門管には2つの静脈叢がある：上直腸叢は歯状線上の粘膜下層にあり.いくつかの小静脈に収束し.直腸筋組織を横切って上直腸静脈.腸間膜静脈を経て下腹静脈となる。 下直腸神経叢は歯状線より下にあり.肛門管とその周辺の静脈をまとめ.肛門管を介して直腸の外に肛門静脈と下直腸静脈を形成し.それぞれ内恥骨静脈と内腸骨静脈を介して下大静脈に逆流させます。
6.直腸肛門管のリンパドレインは3つのグループに分けられる。上部グループは直腸の恥骨筋の付着部より上の部分（頸部以上）をドレインする。 多くは傍直腸リンパ節を経由し，一部は上直腸動脈に沿って直接，直腸腸間膜内の上直腸動脈起始部のリンパ節に注入されます。 直腸がんからの主な転移経路です。 中群は歯状線より下の肛門管から.主に会陰部と内股の皮下を通って鼠径リンパ節に流れ込み.外総腸骨リンパ節まで.傍流動脈を通って総腸骨リンパ節までがある。 低位直腸癌（腹膜反射より下）の場合は.中位群.さらには下位群にもドレナージがあります。 また.一般的に下方に排出されない上部リンパ節群に加え.中間群.下部群のリンパ節も手術の際にクリアにする必要があります。
会陰は主に.陰茎神経.馬尾神経.第4仙骨神経会陰枝の枝によって神経支配されています。 直腸神経には交感神経と副交感神経がある。 交感神経は仙骨神経叢から出ている。 この神経叢は左右に分岐し.それぞれ副交感神経である仙骨神経と下方に合流し.外側直腸靭帯の両側で骨盤神経叢を形成しています。 仙骨前神経を傷つけると.精嚢や前立腺が収縮機能を失い.射精ができなくなることがあります。 仙骨副交感神経は.第2～第4仙骨神経から分かれ.排尿や陰茎の勃起を支配しています。
8.歯状線解剖の臨床的意義。
(1) 歯状線より上は粘膜.下は皮膚です。
(歯状線より上は門脈に戻る上直腸静脈叢，歯状線より下は下大静脈に戻る下直腸静脈叢であるから，歯状線付近は門脈と体静脈の側枝の吻合部である．
(3) 歯状線より上は上・下直腸動脈.下は肛門管動脈から供給される。
(4) 歯状線より上のリンパドレインは主に大動脈周囲または内腸骨リンパ節に.その下は鼠径部および外腸骨リンパ節に流れます。
(5) 歯状線より上の直腸粘膜は植物性神経系に支配され無痛であるが，歯状線より下の肛門管皮膚は内陰部神経に支配され強い痛みを伴う．
9.直腸・肛門管の生理的機能は.主に排便である。 直腸は少量の水.塩.ブドウ糖.一部の薬物を吸収することができ.また排便を促すために粘液を分泌することができる。